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门 诊 病 历与处方书写规范 一、门（急）诊病历书写基本要求 1、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。 2、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 3、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔(中性笔)。 4、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。 门急诊病历格式与说明 封面内容及格式（略详见书写规范） “就诊须知”内容说明 *《就诊须知》内容中强调了实名就诊(与身份证同名)、病历保管、特殊检查（治疗）或者门（急）诊手术签字手续及患者权利等。 就 诊 须 知 *凡来我院就诊人员须持有本院门诊病历，实名就诊，不能相互借用及串用，若由此导致不良后果，由患者自行承担责任。 *务必妥善保管门（急）诊病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，门诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重要依据。 *按时间顺序粘贴您所接受的检查报告单以便妥善保存，切勿涂改、损毁、遗失。 *就诊过程中请妥善保管您的钱物，防止丢失。 *您就诊时，有权决定是否接受医师推荐或要求的特殊检查（治疗）项目。 *在我院就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见，如有疑问，请马