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如何认识氧合指数对ARDS的价值？ 　　1967年，Ashbaugh等[1]在Lancet杂志上首次报道12例原因不同、而临床表现相似的呼吸衰竭，即使机械通气（设定PEEP、提高FiO2），病情仍会急剧恶化，后命名为急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）。其临床特征表现为：①严重呼吸窘迫；②顽固性低氧血症；③X线胸片的非充血性心衰或容量负荷过重所致的肺水肿征象；④无慢性呼吸系统疾病。 　　后续研究发现，肺泡-动脉氧分压差（P（A-a）O2）反映肺内分流、V/Q比例失调及弥散障碍等病理生理状况；其受吸入氧浓度（FiO2）影响，同时计算繁琐，临床实用性较差，以P（A-a）O2为例，P（A-a）O2=FiO2（Patm– PH2O）–PaCO2（1 – FiO2[1-RQ]）/RQ-PaO2（FiO2是吸入氧浓度；PH2O指大气压；PH2O是水蒸气的压力，一般47 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；RQ是呼吸商，按照混合食物计算，大约是0.8；PaO2是动脉血氧分压）。Horovitz等[2]首次提出氧合指数（PaO2/FiO2），因计算容易、可反映肺内分流，而得以推广，至今正好40年。但是，作为ARDS诊断标准的主要客观指标，其诊断阈值、病情分级的标准究竟是多少，如何避免其他因素的干扰，一直是临床的困惑和研究的热点。 　　1 氧合指数的量化标准演变 　　1.1 Murray肺损伤评分-氧合指数繁琐量化 　　1988年，Murray等提出量化的肺损伤评分[3]来评估轻、中、重度肺损伤，胸片、氧合指数、PEEP数值和肺顺应性四部分之和除以4（0.1～2.5，轻、中度肺损伤；2.5，诊断为ARDS），对ARDS的病情分层具有意义。其氧合指数评分如下：≥300 mmHg，0分；225～299 mmHg，1分；175～224 mmHg，2分；100～174 mmHg，3分；小于100 mmHg，4分。但它仅限于机械通气的患者评分（必须具备PEEP和肺顺应性），故可行性差。 　　1.2 AECC标准-氧合指数粗略量化 　　1994年，美国胸科学会和欧洲危重病学会召集北美和欧洲约50名专家召开了欧美共识会议（American-European Consensus Conference Committee，AECC），制定了ARDS诊断标准[4]，其两大突出贡献：①将低氧血症患者分为重度和轻度，有利于临床研究分组；②简便的标准有利于开展大规模的流行病学研究[5]。标准如下：①急性起病；②氧合指数（PaO2/FiO2）≤200 mmHg（不考虑PEEP）；③正位胸片显示双肺斑片状浸润影；④PAWP≤18 mmHg，或无左心房压力增高的临床证据。如PaO2/FiO2≤300 mmHg，且满足上述其他标准，则诊断为ALI。 　　近年来，随着临床研究的深入，使用了18年的AECC标准的诊断效度引起引起了较多的质疑。就氧合指数而言，其局限性如下：①许多非相关专业的临床医生不知道ALI和ARDS以及两者间的关系，特别是200 mmHgPaO2/FiO2≤300 mmHg的低氧血症[6]。②机械通气参数（如PEEP、FiO2）不同，氧合指数数值亦不同。2004年至2005年Villar等[7]的一项多中心研究发现，在170例符合ARDS诊断标准的患者中，其PaO2/FiO2 值为（128±33）mmHg，机械通气（容控/压控模式、Vt 7 mL/kg PBW、吸呼比1∶1、呼吸频率确保PaCO2 35～50 mmHg条件）时，设置不同的FiO2和PEEP参数后30 min计算诊断当天和第1天的氧合指数。以FiO2≥0.5和PEEP≥10 cmH2O组，机械通气第1天为例，99例符合ARDS[PaO2/FiO2，（155.8±29.8）mmHg]，55例符合ALI[PaO2/FiO2 （246.5±25.6）mmHg]，16例氧合指数300 mmHg。 　　1.3 Delphi标准-氧合指数条件量化 　　2005年，Ferguson等[8]为提高AECC标准的准确性，制订了Delphi标准：①PEEP≥10 cmH2O时（1 cmH2O=0.098 kPa），PaO2/FiO2200 mmHg；②72 h内急性起病；③正位胸片提示病变累及双肺，至少2个象限；④无心衰的临床证据，包括肺动脉导管和/或超声心动图检查；⑤患者镇静状态下，Vt 7 mL/Kg IBW、PEEP≥10 cmH2O时，静态的呼吸系统顺应性差（50 mL/cmH2O）；⑥存在直接或间接肺损伤的诱因。该标准对氧合指数的贡献，在于提及计算时必须设定PEEP≥10 cmH2O。 　　1.4 柏林