老年肺炎诊治与预防策略.docVIP

老年肺炎诊治与预防策略 　　肺部感染在老年人各种直接死因中占第4位，是80岁老人死因的第1位，老年肺炎起病隐匿，临床表现不典型，基础疾病和合并症多，病原感染复杂，易于产生耐药菌，病死率高。因此，正确识别和早期治疗尤显重要。治疗需要个体化，考虑药物不良反应、兼顾内环境平衡和全身营养，而早期适当的抗生素选择、覆盖耐药菌、足够的剂量和合理的疗程是老年肺炎的治疗关键。老年肺炎的分类及临床特点 　　分类老年肺炎可以分为如下3种：①社区获得性肺炎（CAP）：是指在社区环境中罹患的感染性肺实质炎症，包括在社区感染而在住院后（通常限定为人院48小时内或在潜伏期内）发病者。②医院获得性肺炎（HAP1：指患者人院148小时后发生的肺炎，且入院时未处于潜伏期。医院获得性肺炎又可再分为早发医院获得性肺炎（住院≤5天）和晚发医院获得性肺炎（住院5天）。③护理获得性肺炎（NHAP）：其发生率、严重程度和预后等方面界于社区获得性肺炎和医院获得性肺炎之间。目前美国胸科协会（ATS）主张将其称为健康护理相关肺炎（HACP）。 　　老年肺炎的临床特点 　　起病隐匿，临床表现不典型一方面最常表现为患者健康状况逐渐恶化，包括食欲减退、厌食、倦怠、尿失禁、头晕、急性意识模糊、体重减轻、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、精神萎靡或跌倒等非特异性症状，心动过速、呼吸急促常常是老年肺炎的早期表现；另一方面则表现为基础疾病的突然恶化或恢复缓慢，如心力衰竭在适当治疗中再次加重，肺炎被有效控制后，其他因素又致感染再次发生，由此使肺炎的发病时间和持续时间难以确定。有时因老年患者症状不典型，肺部体征无特异性，医生缺乏经验而造成漏诊或误诊，导致老年肺炎的早期确诊率低于非老年组。 　　病原茵复杂，收集标本困难老年人留取标本困难，即使获取标本，也可能被定植菌污染，难以明确病原菌。病原体表现为多样化，以细菌感染为主，混合感染可占到30%，是老年肺炎的一大特点。 　　并发症多 老年性肺炎并发症较多，最常见并发呼吸衰竭和心力衰竭，尤其已经有缺血性或高血压性心脏病的患者，心律失常颇常见。约1/3老年肺炎患者特别是年龄85岁的患者易于并发急性意识障碍和精神障碍，如谵妄等。其他如酸碱失衡、水电解质紊乱、消化道大出血、急性心梗及多器官功能衰竭常见。 　　老年肺炎的诊断流程 　　以指南为基础。同时注意临床特殊性确定肺炎的诊断与“指南”中的诊断标准相同。但应注意以下几点：①胸部X线检查虽然传统上被认为是肺炎诊断的金标准，但在老年肺炎感染的早期、脱水状态和白细胞减少症的患者，X线可表现为相对正常。②慢性阻塞性肺疾病和肺大疱的患者常无肺炎的典型表现。③合并肺间质纤维化、急性呼吸窘迫综合征或充血性心衰时，肺炎难以与基础疾病相鉴别。④痰液检查在老年肺炎诊断中的作用存争议，因痰涂片和培养易受定植菌污染，特异性较差。 　　经纤维支气管镜的侵袭性检查虽然提高了检查的特异性，但存在安全性、操作困难和价格等问题；血培养对于住院患者应作为常规检查；血常规、生化检查和血气分析等有利于对疾病严重程度和预后进行判断。 　　评价肺炎严重程度 病情评估对老年肺部感染十分重要，重症肺炎的诊断标准：①意识障碍；②呼吸频率30次/分；③P（O2）60 mm Hg，P（O2）/FiO2300，需行机械通气治疗；④血压90/60 mm Hg；⑤胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变范围扩大≥50%；⑥尿量20 mV/小时，或4小时80 ml，或急性肾衰竭需透析治疗。 　　另外，年龄65岁，基础疾病较重或相关危险因素较多，白细胞数20×109/L或4×109/L，或中性粒细胞计数1×109/L；P（CO2）50mmHg；血肌酐10μmol/L或血尿素氮7.1 mmol/L；血红蛋白90 g，L或血细胞比容0.30；血浆白蛋白25 s/L，也可作为重症肺炎的诊断依据。 　　老年肺炎的治疗策略 　　一旦确诊老年肺炎即应住院治疗，老年肺炎的抗菌治疗，原则仍遵守“早期”、“适当”、“足量”、“短程”原则。宜选用静脉给药途径。 　　早期适当治疗老年肺炎以混合感染多见，常有耐药菌，治疗必须及时，任何延误都可能是致命的。有研究表明，就诊8小时内开始抗菌药物治疗可降低老年肺炎30天的病死率，8小时后，每延长1小时都会增加病死率。 　　分析最可能的致病菌，及是否存在多重耐药（MDR）治疗前分析最可能的致病菌，尤其是多重耐药菌，对初期经验性治疗十分重要。 　　●判断致病菌：可以根据全国或地区细菌监测数据，结合本单位的观察以及患者个体的情况（危险因素）判断致病菌。①65岁、3个月内应用过β-内酰胺类抗生素、酗酒者、免疫抑制性疾病及多种并发疾病是老年人感染耐甲氧西林的肺炎链球菌（PRSP）的危险因素；②养老院的老年人、患有心脏病、多种