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腹腔镜手术治疗胆囊颈管结石的效果观察 　　[摘要] 目的 探讨胆囊颈管结石的临床特点和行腹腔镜胆囊切除手术（LC）的技巧。 方法 对2005年1月～2013年6月本院诊治的136例胆囊颈管结石行LC治疗的临床资料进行统计和回顾性分析。 结果 经B超、CT检查术前明确胆囊颈管结石96例，术中探查发现胆囊颈管结石40例。其中125例顺利完成LC，11例中转开腹手术。术后发生胆漏6例，均痊愈出院。 结论 胆囊颈管结石易嵌顿致急、慢性胆囊炎反复发作。LC治疗胆囊颈管结石是安全可行的。对Calot三角粘连致密、解剖变异或不清者适时中转开腹手术可减少并发症的发生。 　　[关键词] 胆囊切除术；胆囊颈管结石；腹腔镜 　　[中图分类号] R575.6 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）01（b）-0192-03 　　腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成为治疗胆囊良性疾病的金标准。胆囊结石作为最常见的胆囊良性疾病，首选LC治疗；但胆囊颈管结石作为胆囊结石的特殊类型，易伴发急、慢性胆囊炎反复发作，导致Calot三角区粘连致密、解剖变异或不清，增加了LC的难度，易引起胆管损伤、胆漏、大出血和结石残留等并发症。本院2005年1月～2013年6月用LC治疗胆囊颈管结石136例，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　本组136例，男54例，女82例，年龄22～78岁，平均43.5岁。所有患者术前均明确胆囊单发或多发结石，其中96例胆囊结石患者术前即明确存在胆囊颈管结石，其余40例胆囊结石患者系术中发现胆囊颈管有结石。 　　1.2 临床表现 　　所有患者均有右上腹疼痛，其中伴右肩背部放射痛98例，发热32例；均有右上腹或剑突下压痛，伴反跳痛73例，Murphy征阳性43例，无皮肤巩膜黄染。病程2 d～20年。 　　1.3 辅助检查 　　术前均行B超检查，其中46例同时行CT检查，所有患者术前均明确胆囊单发或多发结石，其中术前即发现有胆囊颈管结石96例。胆总管均正常。 　　1.4 手术方法 　　全身麻醉，患者取头高脚低左倾体位，常规三孔或四孔法。首先探查胆囊与周围组织的粘连情况及Calot三角的解剖关系；钝性分离胆囊与周围组织的粘连，对于壁厚张力高牵引钳抓持困难的胆囊，先于胆囊底部用电凝钩截孔放出部分胆汁减压，显露并解剖Calot三角；先钝性分离胆囊后三角浆膜，再切开胆囊前三角浆膜，辨明“三管一壶腹”的结构[1]。完整解剖出胆囊颈管部后，根据胆囊管有无膨大增粗，胆囊张力情况及钳夹胆囊管时的感觉判断胆囊颈管部有无结石，发现术前未曾明确的胆囊颈管结石40例。根据术中具体情况选择不同的结石处理方法：①应用分离钳由胆囊管和肝总管汇合部向胆囊侧推挤结石使之松动进入胆囊内后，按常规用钛夹处理胆囊管；②若结石嵌顿推挤失败，可于结石远端纵形切开胆囊颈管直接取出结石后再用钛夹夹闭胆囊管；③对于胆囊管粗大扩张者，取出结石后常规经胆囊管行胆管造影，排除胆囊管和胆总管残留结石后，用阶梯施夹法、大号Hem-O-Lok或丝线结扎法处理胆囊管；④若Calot三角区呈“冰冻样”粘连，经精细解剖仍不能清晰辨认“三管一壶腹”结构，继续镜下操作有可能致胆管损伤时，应果断中转开腹手术。切除胆囊后，酌情于Winslow孔放置腹腔引流管。 　　2 结果 　　本组所有患者均经手术证实有胆囊颈管结石，其中B超、CT检查发现96例（70.6%），术中探查发现40例（29.4%）。胆囊颈管结石嵌顿致急性胆囊炎89例（65.4%），慢性胆囊炎41例（30.1%），胆囊萎缩6例（4.4%）。125例（91.9%）顺利完成LC，11例（8.1%）中转开腹手术。中转开腹手术原因：Calot三角区粘连致密、解剖结构变异或不清6例，术中出血较多视野不清3例，胆囊十二指肠内瘘2例。术后放置腹腔引流管58例（42.6%）。11例中转开腹患者术后病程7～14 d，均治愈出院。术后发生胆漏6例（4.4%），其中5例发生于2005～2010年，6例患者均经通畅引流、预防感染等保守治疗2～4周后痊愈出院。 　　3 讨论 　　3.1 临床特点 　　胆囊颈管延续于胆囊壶腹部，汇于肝总管，胆囊颈管细而短，其内有一个连续的5～12个半月形螺旋襞，故位于胆囊颈管的结石有别于普通胆囊结石的临床特点，胆囊颈管结石多较细小，但易致结石嵌顿[2]。常并发急性胆囊炎，胆囊积脓，甚至胆囊坏疽穿孔，部分患者因症状反复发作引起慢性胆囊炎，Calot三角区呈“冰冻样”致密粘连，严重者可压迫肝总管形成Mirizzi综合征、胆囊萎缩和胆肠内瘘，增加了LC手术的难度，早期曾被列为LC的相对禁忌证[3]。随着腹腔镜器械的改进