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空巢老人心理健康调查问卷 1您之前了解什么是空巢老人吗 了解 不了解 一点点了解 2您现在是否和儿女生活在一起 是 否（之后停止答卷） 4现在您的生活是否有保障 有 没有 基本保障 5平时喜欢体育喜欢运动吗 喜欢 不喜欢 一般 6您现在的健康状况如何 非常健康 还好 体弱多病 7您平常生活中最主要的娱乐方式 看电视 散步 打一下小牌 出去旅游 无娱乐方式 其他 8这里是否有老年人活动中心 有 没有 9邻里家的关系 很和谐 一般 不好 10您的信仰是 信佛 信教 没有 11您现在的婚姻状况 和老伴一起幸福生活 独自一人 12您喜欢饲养动物 喜欢 还好 不喜欢 无所谓 13您对自己的生活现状是否满意 满意 不满意 一般 比较满意 14 您平常有没有经常感到心情低落，孤寂，食欲减低，睡眠不足 经常 偶尔 从不 15您现在对儿女的最大心愿是 保证父母小孩的经济来源 与父母多联系，多进行心灵沟通 尽量选择离家近的工作，方便照顾父母 其他 16. 您多长时间和子女见一次面？ 两三天 一周 1到3周 一个月 半年 更长 17. 子女的探望对您带来怎样的感觉？ 非常兴奋 有点高兴 来不来无所谓 怎么又来了！ （若无子女，则上述两题不必填写） 18不能和儿女一起生活的原因 经济原因 家庭成员的关系处理 生活习惯 其他 19您是否希望和儿女一起生活 希望，可以享受天伦之乐安度晚年 不希望，不想拖累儿女 无所谓 20您是否愿意帮儿女带小孩 愿意 不愿意 力不从心 无所谓 21现阶段您最大的感受是 心灵孤独 日常生活无人照顾 安全问题 老人独自承受体力劳动 生活贫困 其他 22您认为你社会和政府对老人最应该做的事 建立健全社会保障制度，让老年人生活无忧 完善社会志愿服务组织体系，为老年人提供健全的志愿活动 多组织老年人活动，丰富老年人的生活 其他 经济状况，日常生活状况，健康与医疗问题 1您有经济收入吗 有 没有 2经济收入的来源有哪些 农耕，自给自足 个体经济 劳务输出 国家补助 其他 3您的积蓄情况 较多积蓄 有一些积蓄 没有积蓄 4您的家庭支出主要有哪些 生病就医 生活必须 子女上学 其他 5. 您每月的基本支出（包括食品、水电天然气电话费等）_____元 6 您每月的医药支出_____元 7您的生活是否能自理 完全自理 部分自理 完全不能自理 8您需要照料时，一般谁照顾 子女 孙子女 亲戚朋友 邻居 村委会 无人 9您曾受过不公平待遇有哪些 意外伤害 被抢，被骗 受打骂，受虐待 其他 10您身体有慢性病吗 有一种慢性病 有多种慢性病 其他 无疾病 11生病了，治疗是否方便 方便 比较方便 一般 不太方便 12看病有无医疗保障或优惠政策 有 没有 很少 13您的病主要有哪些（无疾病者不用作答） 无疾病 关节疾病 肿瘤 心脑血管疾病 糖尿病 其他 14认为附近医院的医疗设施，医术情况怎样 15 很好 一般 较差 很差 16您觉得医药费是否合理 比较高，但能承受 很高，不能承受 不算高，可以接受 17您生病后会采取什么样的治疗方式 简单治疗 间歇性治疗 正规治疗 放弃治疗21. 您有没有考虑过自己去 18敬老院安度晚年？ 考虑过 没想过 若考虑过请写明原因： 22. 您觉得目前敬老院不足的地方在于：（可多选） 收费高 服务不好 环境不好 其它 23. 若上述情况得到明显改善您愿意去敬老院生活吗？ 愿意 不愿意 9. 您认为您目前最大的困难是什么？ 吃饭（基本生活负担） 医药开支 生活没乐趣、孤单 无 关于子女对老年人生活了解的调查 1、您家中有老年人吗？ A、