057器官移植麻醉..docVIP

第57章 器官移植麻醉 第1节 总论 近40年来，同种异体器官移植的发展非常迅速，移植后的死亡率显著降低，存活率则明显提高，现在它已成为各种生命器官终末期功能衰竭的有效治疗方法。究其原因，主要应归功于免疫学研究的日益深入，高效免疫抑制剂的广泛应用以及手术、麻醉技术的不断改进。 一、移植免疫学 引起移植排斥反应的抗原称为移植抗原或组织相容性抗原，其中能引起强烈排斥反应的抗原称为主要组织相容性抗原（MHC抗原），引起较弱排斥反应的抗原称为次要组织相容性抗原（mH抗原）。人类主要组织相容性抗原称为人白细胞抗原（human leucocyte antigen , HLA），分布在人体所有有核细胞表面，供、受者间HLA型别的差异是发生移植排斥反应的主要原因。此外，人类ABO血型抗原在诱导排斥反应中也起着重要作用，供体、受体ABO血型不合也可引起移植排斥反应。 （一）移植排斥反应的免疫学机制 1．超急性排斥反应的免疫学机制 超急性排斥反应是排斥反应中最剧烈的一种类型，常发生在移植物血液循环恢复后数分钟至1～2天内。其机制是典型的体液免疫反应，但亦有细胞免疫的参与。主要由于受者体内预先存在抗供者组织抗原的抗体，这些预存抗体来自：天然血型抗体；受者多次妊娠、反复输血或血液制品；接受过异体移植，或某些细菌、病毒感染后由类属抗原诱生的抗HLA抗体或其他针对组织细胞的抗体。 2．加速性排斥反应的免疫学机制 一般发生于移植术后3～5天内，主要病理变化为小血管炎症和纤维素样坏死。临床表现较急性排斥反应剧烈。一般认为是一种较典型的体液免疫反应。与超急性排斥反应一样，临床尚无有效的治疗措施，明确诊断后应及时切除移植物，以免危及病人的生命安全。 3．急性排斥反应的免疫学机制 常发生在移植后1周至6个月内，是同种异体器官移植中最常见的一种排斥反应。若能及时诊断治疗，大多数可缓解。其机制主要是细胞免疫，经过CD4+ 迟发型超敏反应T细胞（delayed type hypersensitivity T lymphocyte,TDTH）和CD8+ 细胞毒性T细胞(cytotoxic T lymphocyte, CTL)细胞介导的免疫应答，最终导致移植器官的损伤。近年来发现体液免疫也参与了急性排斥反应的发生。 4．慢性排斥反应的免疫学机制 一般发生于移植术后数月或数年之后，是目前国内外公认的影响移植物长期存活的主要因素。其机制较复杂，一般认为是免疫性和非免疫性的机制共同作用的结果。临床上尚无有效的防治措施。 （二）常用免疫抑制剂 1．硫唑嘌呤（azathioprine, Aza） Aza是用甲基咪唑取代了6-巯基嘌呤（6-MP）结构中的氢与硫原子结合形成的6-MP衍生物。6-MP在细胞内转化为硫代次黄嘌呤核苷酸，后者假性反馈抑制次黄嘌呤核苷酸的合成，从而阻断DNA的合成，导致细胞死亡。Aza的主要作用是阻滞S晚期或G2早期的发展，减低细胞增殖速度。它抑制细胞免疫比抑制体液免疫的作用强，但只能在免疫应答的早期起抑制作用，过早或过晚都无效。主要的毒副作用包括骨髓抑制、感染、肝功能损害及致癌作用等。与肌肉松弛剂同时应用时，可以拮抗箭毒、d-筒箭毒碱和潘库溴铵一类非去极化肌肉松弛剂。临床上一般在移植前1～2天或手术当日按每日3～4mg/kg给药，口服或静脉注射，术后1周内减至每日1～2mg/kg维持，肝、肾功能异常者应尽早减量。 2．环孢素（Cyclosporin A，CsA） CsA是从真菌属Tolypocladium inflatum gams中提取的抗真菌代谢物，是一个含11个氨基酸的环多肽。它的临床应用大大提高了各种器官移植的成功率，使器官移植进入了一个划时代的新时期。CsA通过干扰淋巴细胞活性，阻断参与排斥反应的细胞和体液效应机制，从而防止排斥反应。除了抑制巨噬细胞功能外，对T和B细胞的活性都有抑制作用，但它突出的作用是干扰辅助性T细胞（TH）合成、释放白细胞介素2（IL-2）和某些淋巴因子。主要的毒副作用包括肾毒性、肝毒性、感染、高血压、恶性病变、神经系统并发症和内分泌并发症等。CsA可口服或静脉给药，移植术前4～12h及术后第1～2天静脉滴注4～5mg/kg·d，每天一次单剂量持续使用至术后可口服CsA为止。口服首次剂量为8～14 mg/kg·d，持续使用1～2周后根据病人的血肌酐和血液CsA浓度减量，每周减少5%直至维持量为2～6mg/kg·d。 3．肾上腺皮质激素 器官移植中最常用的是强的松（prednisone，Pred）、强的松龙（prednisolone）、氢化可的松（hydrocortisone）和甲基强的松龙（methylprednisolone，MP）。激素对免疫反应的许多环节都有抑制作用，包括影响巨噬细胞吞噬及处理抗原、破坏参