病情掌握 新进人员.docVIP

病情掌握模板 ＊患者ｘｘｘ性别 男（女）床号 年龄 住院号 因ｘｘｘ来诊，以ｘｘｘ于几点几分收入院 入院后主要诊断ｘｘｘ 异常化验结果（近期）→行ｘｘｘ治疗→效果如何 患者目前存在问题→行ｘｘｘ治疗→效果如何 存在ｘｘｘ的护理问题→采取ｘｘｘ护理措施 现存并发症→采取ｘｘｘ预防措施 一般及新入院病人 患者ｘｘｘ 性别 男（女）床号 年龄 住院号 因ｘｘｘ来诊，以ｘｘｘ于几点几分收入院 入院后主要诊断ｘｘｘ 异常化验结果（近期）→行ｘｘｘ治疗→效果如何 夜间病情及饮食、睡眠情况 水肿的患者 患者ｘｘｘ 性别 男（女）床号 年龄 住院号 因ｘｘｘ来诊，以ｘｘｘ于几点几分收入院 入院后主要诊断ｘｘｘ 异常化验结果（近期）→行ｘｘｘ治疗→效果如何 水肿的程度 测量双腿周径 记录出入量 称体重 采取相关措施如：抬高患肢、鼓励病人做踝泵运动、给与肢体气压治疗 注意观察水肿消长情况、注意皮肤护理，必要时给予上气垫床 患者目前存在问题→行ｘｘｘ治疗→效果如何 存在ｘｘｘ的护理问题→采取ｘｘｘ护理措施 现存并发症→采取ｘｘｘ预防措施 动静脉内瘘患者 患者ｘｘｘ性别 男（女）床号 年龄 住院号 因ｘｘｘ来诊，以ｘｘｘ于几点几分收入院 入院后主要诊断慢性肾衰竭（尿毒症） 异常化验结果（近期）→行ｘｘｘ治疗→效果如何 于几月几号几点几分在局麻下行左（右）前臂动静脉内瘘术，于ｘｘｘ时间返回病房 术后给予抬高患肢，敷料情况？有无渗血渗液？ 疼痛是否耐受 末梢血液循环是否良好，皮温情况 是否闻及或触及血管震颤音 给予术后健康指导 患者目前存在问题→行ｘｘｘ治疗→效果如何 存在ｘｘｘ的护理问题→采取ｘｘｘ护理措施 现存并发症→采取ｘｘｘ预防措施 深静脉置管的患者 患者ｘｘｘ性别 男（女）床号 年龄 住院号 因ｘｘｘ来诊，以ｘｘｘ于几点几分收入院 入院后主要诊断（急）慢性肾衰竭（尿毒症） 异常化验结果（近期）→行ｘｘ治疗→效果如何 于ｘｘ时间行右（左）股静脉、颈内静脉置管 查看敷料有无渗血渗液，如出现渗血渗液立即给与更换 查看是否妥善固定。 ＊股静脉置管者每班测量大腿周径，给予肢体气压治疗，若出现患侧肢体肿胀、足背动脉搏动微弱，要警惕下肢血栓，及时告知医生。 ＊可下床的患者要鼓励病人下床适当活动，不能下床者要鼓励做踝泵运动 患者目前存在问题→行ｘｘｘ治疗→效果如何 存在ｘｘｘ的护理问题→采取ｘｘｘ护理措施 现存并发症→采取ｘｘｘ预防措施 卧床病人 患者ｘｘｘ性别 男（女）床号 年龄 住院号 因ｘｘｘ来诊，以ｘｘｘ于几点几分收入院 入院后主要诊断ｘｘｘ 异常化验结果（近期）→行ｘｘ治疗→效果如何 ＊饮食、睡眠等一般情况 ＊专科病情及注意要点 ＊基础护理： (1)肺部听诊： 接班者进行“深呼吸，我们来听一下您肺的情况好吗”听诊肺部呼吸音、体疗。 (2)皮肤护理交接。压疮高位者给予气垫床，建立翻身卡，悬挂预防压疮警示牌 (3)“六洁、四无” （4）各管道如胃管，鼻导管，尿管等是否通畅及更换时间 患者目前存在问题→行ｘｘｘ治疗→效果如何 存在ｘｘｘ的护理问题→采取ｘｘｘ护理措施 现存并发症 如压疮、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓、泌尿系感染等→采取ｘｘｘ预防措施 危重患者 患者ｘｘｘ性别 男（女）床号 年龄 住院号 因ｘｘｘ来诊，以ｘｘｘ于几点几分收入院 入院后主要诊断ｘｘｘ 异常化验结果（近期）→行ｘｘ治疗→效果如何 ＊患者的生命体征，饮食、睡眠等一般情况 ＊本班病情变化及特殊治疗；刀口敷料情况 ＊治疗完成情况；输液通道及输液部位 ＊各管道如胃管，鼻导管，尿管是否通畅及更换时间 ＊吸氧流量及吸痰频率 引流是否通畅，量、色及性质 ＊患者口腔是否清洁及皮肤是否完整 ＊床单位是否平整，卧位是否舒适等。 患者目前存在问题→行ｘｘｘ治疗→效果如何 存在ｘｘｘ的护理问题→采取ｘｘｘ护理措施 现存并发症→采取ｘｘｘ预防措施 肾穿刺患者 患者ｘｘｘ 性别 男（女）床号 年龄 住院号 因ｘｘｘ来诊，以ｘｘｘ于几点几分收入院 入院后主要诊断ｘｘｘ 异常化验结果（近期）→行ｘｘｘ治疗→效果如何 夜间病情及饮食、睡眠情况 于几月几号几点几分在局麻下行肾穿刺，于ｘｘｘ时间返回病房 遵医嘱行心电监护 监护指标波动范围，有无异常 查看敷料有无渗血渗液 嘱患者多饮水，观察有无血尿，有无腰痛、腹痛等 给与肾穿刺术后健康指导 患者目前存在问题→行ｘｘｘ治疗→效果如何 存在ｘｘｘ的护理问题→采取ｘｘｘ护理措施 现存并发症→采取ｘｘｘ预防措施 腹膜透析患者 患者ｘｘｘ性别 男（女）床号 年龄 住院号 因ｘｘｘ来诊，以ｘｘｘ于几点几分收入院 入院后主要诊断慢性肾衰