Why-tree的使用综述.pptVIP

* 7、整理WHY TREE 完成 WHY TREE 的分析后，要重新检查一遍，确认没有遗漏的现象和中间原因未分析。 对 WHY TREE 进行整理： 去掉重复的枝 必要时要移动一整个分枝 whytree实施步骤 * Why Tree – 分析树 逻辑图 故障事件 观察现象 #1 系统的根本原因 人的原因 直接的原因 观察现象 #2 观察现象 #3 观察现象 #4 中间原因 中间原因 中间原因 中间原因 中间原因 中间原因 中间原因 中间原因 假设 核实过的假设 * 在某车间的管廊下。。。。。 * 事件发生后。。。 1. 应急处理及报告 2. 成立调查小组 3. 确认事证（收集证据） 4. 确定关键因素（Why Tree） * 摔断腿 地上有油 踩在油渍上 不会上 螺栓不对 没检查 新员工 没培训 没有规定 有规定未执行 振动 超压 腐蚀 没上紧 垫片问题 工具不当 没有规定 有规定未执行 法兰漏油 有人泼洒 * 踩在油渍上 没看到 没有警示 故意的 没警示 边走边聊天 没有规定 有规定没执行 * 事件分析应避免.. 假定： 这件事看起来好像是这样、它应该就是这样。 猜想： 我虽不能证明它，但我感觉它就是这样。 推断: 我们过去有类似的情形，它应该是这样。 不要用主观的经验直接下定论， 因为经验会误导你 * 跟踪 确保所作建议受到迅速的重视 在决定不执行建议措施时，