第二十九章腹部创要点.ppt

第二十九章 腹部创伤 第一节 概述 定义：腹部创伤是指因各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤 特点： 发生率高：战伤工伤、交通事故、自然灾害 涉及面广：包含多系统的脏器和组织 伤情复杂：可同时出现多脏器和组织损伤 危险性大：大出血和感染是死亡的主因 一、病因和分类： 闭合伤：指腹壁皮肤完整，皮下组织以内有各种损伤 有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。 临床诊断困难大，有更重要的临床意义 开放伤：指腹壁皮肤破损者 腹膜是否破损？ 分穿透伤和非穿透伤 有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等 医源性损伤: 如内窥镜检查 闭合性和开放性腹部创伤都可导致腹内脏器损伤 常见受损内脏依次是脾、肾、肝、胃、小肠、结肠；胰、12指肠、膈、直肠解剖位置深，损伤机会少 腹内器官损伤有三种情况： 1、空腔器官破裂：胃、肠、胆囊、膀胱等——继发化学性或细菌性腹膜炎 2、实质性器官破裂：肝、脾、胰腺等，可发生腹内出血——血性腹膜炎 3、血管破裂：可继发血性腹膜炎、腹膜后血肿或休克，大血管破裂可立即致命 二、临床表现： 伤情不同，腹部损伤临床表现有很大差异 1、腹壁损伤： 单纯性腹壁损伤： 较严重的腹肌挫伤可发生腹壁血肿 开放性腹壁伤：伤口有流血或腹腔液体流出 2、腹内器官损伤： 仅有挫伤，伤情不重，无明显临床表现 腹内器官或血管有破裂，病情严重 3、空腔脏器破裂，主要表现为弥漫性腹膜炎 即腹痛、胃肠症状、腹膜刺激征等，可出现腹胀、肠鸣音减弱或消失；上消损伤，立即出现腹膜炎；下消损伤，腹膜炎出现较晚 4、实质脏器或大血管损伤，主要表现为腹腔内(或腹膜后)出血，即失血性休克。 腹痛呈持续性，腹膜刺激征不如空腔脏器损伤严重。移动性浊音阳性 两类脏器同时破裂。多发性损伤更为复杂。 严重颅脑损伤，可出现意识障碍 腹部以外的严重损伤常比腹部伤更明显，易掩盖腹部伤，延误诊断 合并胸部损伤、脊柱或骨盆骨折，症状明显，掩盖腹部伤的症状 三、诊断： 受伤史： 受伤时间；暴力的性质、大小、方向、速度和作用部位；伤后急救处理经过 症状与体征： 开放伤诊断容易，注意伤道方向与出入口 闭合伤诊断的关键是要确定有无内脏伤 取得体征是诊断腹部损伤的主要内容 诊断步骤： 有无内脏损伤→哪类脏器损伤→有无多发性伤 诊断困难可腹穿，灌洗，影像，密观，剖腹探查 有无内脏损伤 早期失血性休克； 持续腹痛伴恶心、呕吐； 有明显的腹膜刺激征； 气腹或有移动性浊音（大于500ml）； 便血、呕血或尿血； 直肠指检有波动感或指套血染。 哪类脏器损伤 恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤脏器 有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示系泌尿系统脏器损伤 有膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛）者，提示上腹脏器（肝或脾）损伤 有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂的可能 是否有多发性损伤 腹部以外的合并伤 发生率可达50%左右，树立整体观念 腹内某一脏器的多处破裂 腹内有一个以上脏器受到损伤 诊断困难时处理 1、诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术： 阳性率达90%以上 禁忌证：严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广泛粘连、不合作 避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、肿大的肝脾 穿刺液性质判断哪类脏器损伤 腹腔穿刺术 腹腔灌洗术 2、实验室检查：三大常规；血、尿淀粉酶 3、影像学检查： （1）胸腹X线检查： 膈下游离气体、腹内 积液、气液平面，某 些脏器的大小、形状 和位置的改变等 (2)Ｂ超：实质脏器 准确率在90%以上 CT：实质性脏器、胰腺 和腹膜后间隙优于B超 4、腹腔镜检查：用于腹部伤的早期诊断，可提高诊断准确率，避免不必要的剖腹探查 5、严密观察：一时不能明确诊断而又允许观察的病人，认真监测生命体征、腹部体征、有关化验、腹穿引流液等，动态分析 开放性腹部创伤：诊断方法和步骤与闭合性腹部创伤大致相同 不同之处考虑是否是穿透伤 全身症状、腹膜刺激征、胃内容物、脏器或组织从伤口脱出——穿透伤、多内脏伤 四、治疗： 1、救治原则： （1）首先处理对生命威胁最大的损伤 （2）在积极防治休克的前提下，积极剖腹止血 （3）闭合性腹部损伤通过详细检查和严密观察，不能排除内脏损伤时，尽早手术探查 2、非手术治疗： 动态观察生命体征、腹部体征 不随便搬动患者、不使用镇痛剂 禁食、胃肠减压 抗休克、营养支持 广谱抗生素 3、手术治疗： （1）清创术： 按规定清创（四步：清洁伤口、皮肤消毒、清理伤口、伤口缝合） 穿透性腹壁伤并腹内脏器损伤的腹壁伤口清创后，另作切口行剖腹手术 若有内脏脱出，将内脏清洗后还纳腹腔再清创 （2）剖腹探查术： 腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩大 肠蠕动逐渐减少、消失或出现腹胀 膈下游离气体 胃肠出血、尿血 R