董杰一体化治疗.ppt

终末期肾脏病的一体化治疗北大一院肾内科 董捷 提 纲 一体化治疗的由来及概念 肾脏替代一体化治疗内容 肾脏替代治疗方案的选择 一体化治疗的由来及概念 21世纪以来我国肾衰病人替代治疗人数 每年用于透析经费估算： 10万/年 ? 6万病人 = ￥ 60 亿 / 年 CKD患病率高 CKD患病率高 CKD知晓率很低 一体化治疗的概念 ＣＫＤ从单纯治疗到重视其早期诊断、干预进展、预防合并症的方向发展。 　针对ＣＫＤ的这个合理、有效的整体计划，称为肾脏疾病的一体化治疗（integrated therapy）。 一体化治疗核心观念 及时、早期诊断ＣＫＤ ，同时进行有关疾病知识的教育和指导； 适时开始肾脏替代治疗（RRT），保护残余肾功能，延缓病情发展； 预防和治疗其并发症； 最终达到使ESRD 患者获得最佳的生活质量和尽可能恢复其劳动能力的目的。 肾脏替代一体化治疗的内容 针对ＣＫＤ4-5期 肾脏替代一体化治疗内容 早诊断早转诊 完善RRT前准备 何时开始RRT 误诊疾病 消化科：胃十二指肠炎或肿瘤 血液科：贫血待查 内分泌科：糖尿病酮症酸中毒 心血管科：高血压心脏病、高血压脑病 2003-2004年205名肾科医生调查 2001-2002年我院血透时机调查 2001-2002年我院血透时机调查 完善RRT前的准备 健康教育(心理、生理、康复及自我管理) 延缓肾衰竭的进展 纠正加重肾功能损伤的危险因素 健康教育— 心理 健康教育— 心理 健康教育— 生理 健康教育— 康复 健康教育— 康复 组别 未工作组 工作组 （n=36) (n=33) 焦虑 14.79±10.70 7.86±8.11* 抑郁 9.73±6.32 6.07±5.72* 睡眠时间评分 7.12±1.88 7.44±2.13 生活满意度评分 7.21±1.65 7.67±1.61 生活质量评分 7.15±1.69 7.63±1.62 健康教育— 自我管理 健康教育— 自我管理 健康教育— 自我管理 完善RRT前的准备 健康教育(心理、生理、康复及自我管理) 一致性 一贯性 渗透性 I、低蛋白饮食 保证病人基本营养需要的同时调整饮食结构减轻肾脏负荷、降磷纠酸，延缓肾衰进程及缓解症状。 吃什么？ 水怎么喝？ 盐怎么吃？ 主食吃什么？ 副食吃什么？ （1）低蛋白优质蛋白饮食 low protein diet 质：优质蛋白占60%以上 量：蛋白质摄入量0.6g/kg/d （2）保证热量，维持营养需要， 减少自体蛋白分解 每日摄入热量 30 ? 35kcal/kg/d （3）低脂饮食 （4）低磷 每日≤600mg/d （5）补充维生素: B、C、 叶酸、及 1,25(OH)2Vit D3 （6）补充必需AA或?-酮酸氨基酸 (开同) （7）必要时: 限钠（水肿、高容量、高血压、心衰）、 限钾（高钾倾向）、限水（高容量） 必需氨基酸的作用 促进蛋白质合成，改善营养状况 α-酮酸（α-KA）的作用： 是氨基酸的前体 开同含5种EAA和5种α-KA 降低BUN，促进蛋白质合成 无明显致肾小球高滤过作用， 早期使用可减缓CRF的进展 II、血压控制：靶目标值：140/90 降低蛋白尿、减轻肾小球高滤过 选择用药原则：平稳、肾脏保护、对代谢影响小 当Ccr 30ml/min, 首选ACEI或ARB 当Ccr 30ml/min, 密切监测下慎用ACEI或ARB Ⅲ、血糖和血脂控制 有效循环血容量不足； 急性感染； 严重高血压未能控制 心力衰竭 组织创伤和大出血； 肾毒性药物及造影剂的不当应用； 泌尿系梗阻； 其他:高钙血症、高凝/高粘状态、酸碱平衡失调及电解质紊乱、严重肝功能不全等等。 诱发正常人急性肾衰，