从1例15年高血压患者的诊治过程谈继发性高血压的诊断思路.docVIP

从1例15年高血压患者的诊治过程谈继发性高血压的诊断思路 　　目前，我国有将近2亿的高血压患者，这其中有大约95%均为原发性高血压，另5%可能为继发性高血压。继发性高血压只是继发于某种原发性疾病的一种临床表现，当原发疾病根治以后，高血压即可以恢复正常。作为高血压人群中的5%看似比例不大，但是2亿高血压的庞大基数使得对继发性高血压的鉴别诊断不容忽视。而且对继发性高血压的明确诊断可以使这些患者摆脱终身抗高血压治疗的烦恼。 　　病历简介 　　患者，男，33岁。主诉“血压升高15年，伴头晕头痛”。15年前无明显诱因出现头痛、面色潮红、就诊于当地医院，测血压180/130 mm Hg，未予治疗。随后经常监测血压，血压波动在180—250/120～130 mm Hg，最高达260/130 mm Hg。自服“复方利血平片”等，血压无明显下降。14年前因血压高伴头痛症状加重，就诊于北京某医院，查肾上腺CT示左肾上腺肿物，诊断为左肾上腺结节性增生，行左肾上腺切除术。术后血压（150～160）/105mmHg。出院后2个月监测血压仍在（250-260）/（120～130）mm Hg。13年前再次来北京某医院门诊就诊，头颅CT示垂体瘤待除外，建议住院治疗，患者拒绝。一直服用“卡托普利、硝苯地平”等治疗，血压控制不满意。2年前患者出现左侧肢体无力，言语不利，于当地医院诊为“脑梗死”，住院治疗后症状明显缓解，遗留有左侧肢体活动障碍及言语欠流利等。住院间发现“血钾低”，曾给予“氯化钾”口服。5个月前无诱因出现下肢乏力，间断有双下肢及颜面水肿，测血压170/110 mmHg，就诊当地医院查电解质示血清钾2m95 mmol/L，予厄贝沙坦、比索洛尔降压，口服氯化钾注射液10 ml，3次/日补钾治疗，血压波动于（140～160）/（90～100）mm Hg。 　　既往史2年前因“不育”就诊于北医三院。否认糖尿病史，无烟酒嗜好，无高血压及心血管病家族史。 　　入院查体T 35.8℃，HR 66次/分，R 18次/分，四肢血压对称呈重度增高：双上肢均为180/100mmHg，左下肢210/120 mm Hg，右下肢210/110 mmHg。BMI 25.7 kg/m2，腰围104 cm。水牛背，颈背胸部满布痤疮，腹部两侧、腋下、下肢可见多条紫纹，背部毛囊角化，腹部膨隆。甲状腺I度肿大，质软，活动度可，未触及结节。心肺查体无异常。腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。双下肢可凹性水肿。左侧肢体肌力Ⅳ级，生理反射可引出。 　　实验室检查入院后两次全血细胞分析均显示白细胞总数正常，中性粒细胞比例增多，淋巴细胞和嗜酸粒细胞比例减少。患者入院第1天查血清钾为2.26 mmol/L，血清钠为149.5 mmol/L。立即给予静脉补钾1.5 g，10%枸橼酸钾溶液30 ml，3次/日；氯化钾缓释片1.0g，3次/日。当天傍晚复查血清钾为2.53 mmol/L，血清钠为149.3 mmol/L。但是第2天清晨复查血清钾为2.05mmol/L，血清钠为152.3 mmol/L。此后给予10%枸橼酸钾溶液40ml，3次/日；氯化钾缓释片1.0 g，3次/日。多次查血清钾3.0mmol/L左右，同时查24小时尿钾平均为23.7 mmol。另外，患者生化检查发现血总蛋白55.6 g/L，白蛋白38.3g/L，尿素氮4.3 mmol/L。空腹血糖5.3～7.3 mmol/L，餐后2小时血糖6.4～10.3 mmol/L，糖化血红蛋白6.2%。 　　诊断思路 　　对于这位有15年高血压病史的患者，目前需要解决的除了对重要靶器官损害的评估外，更需要对高血压的诊断进行重新修正。 　　根据病例特点进行评估①该患者有高血压病史15年，血压呈中重度增高，药物控制不满意。②近期出现明显的“低血钾，高尿钾”。③曾有“左肾上腺结节性增生，行左肾上腺切除术”史。④水牛背，颈背胸部满布痤疮，腹部两侧、腋下、下肢可见多条紫纹，背部毛囊角化，腹部膨隆。⑤糖代谢异常。⑥“不育”。⑦已有临床相关疾病：脑卒中。以上病例特点均提示继发性高血压，肾上腺疾病的可能性更大。 　　通过辅助检查进行判断针对其高血压、低血钾、高尿钾的特点，经过停原用高血压药，应用缓释维拉帕米替代治疗3周后，对患者进行卧、立位肾素～血管紧张素一醛固酮激素水平测定。结果显示，卧位时醛固酮水平偏低而肾素水平略高，经立位激发后醛固酮，肾素比值为2.3，基本上除外了原发性醛固酮增多症的可能。 　　经过皮质醇节律及过夜、夜间小、大剂量地塞米松抑制试验，结果显示，8：00、16：00及0：00的血皮质醇明显升高，但昼夜节律存在，同时促肾上腺皮质激素（ACTH）在各时点的水平也明显升高，节律仍存。午夜0：00的1 mg地塞米松不能抑制晨