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河池市人民医院学科（学术）带头人申报表 年 月 日 姓　名 出生年月 申报对象 1.学科带头人 2.学术带头人 . 　　在拟申报对象后打√ 任　职 学　科　名　称 专业技术职称 行政职务 主要科技活动业绩 承担课题数 卫生厅(含同级) 市级 获奖数 一等 二等 三等 发表论文(篇)和出版专著（部） 国际性 中华医学 系　　列 其他全国性CN刊号 SCI收录 论文 出版 专著 主要学术兼职（任省级以上学术团体或省级刊物职务及任职时间） 在区内、市内同行业中的学术地位： 技术专长（特色、优势技术及疑难病例诊治） 近3年参加学术交流情况（包括出国、国内进修情况，参加国际、国内学术交流情况） 主 要 撰 写 发 表 论 文 论文题目 刊物名称及发表时间 排名 科 研 情 况 课题名称 获奖/立项情况 排名 科 室 推 荐 意 见 科主任签名： 年 月 日 学 术 委 员 会 评 审 组 意 见 年 月 日 医 院 意 见 单位公章 年 月 日