《08年病志书写.pptVIP

按如下提示书写一份门诊病例 林长生 男 68 岁 法库县 农民 1983年始，每年冬季即咳嗽、咯吐白痰，无其它症状，经服用四环素等药物即可好转。2003年以后，咳嗽咯痰加重，总是上不来气，痰也比以前明显增多，象肥皀泡一样，干点活就心慌、上不来气，但是还能上班，在当地县医院看病，说是慢性气管炎、肺气肿，滴点青霉素等，就好点。2004年开始，常年咳嗽咯痰，时有发烧，痰多象肥皀泡，但时尔黄色，有时是白的，经常心慌、胸口堵得慌、两腿肿胀，晚上一按一个坑，不能动，一动就喘的不得了，在中国医 科大学二院看病说是肺心病，二次住院治疗，应用消炎药和氨茶碱，好一点，但是还是得别人伺候。今年10月23日着凉后，咳喘发作，黄粘痰黄，咯不出，心慌双下肢明显浮肿、尿少。 胸口窝饱胀，恶心、嘴唇及手指尖发紫。 查：T:36.1℃ P:112次/分 R:32次/分，BP:125/80mmHg 颈静怒张、肝颈回流征阳性、双肺下部湿罗音 血象：WBC：11×109/L，中性80%。 胸片：双肺下叶片状阴影，双肺纹理增粗，双肺透过度增强。 定 义 病历—是医疗文书,是指医务人员 在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 形式—门(急)诊病历和住院病历。 病历的重要性 护身符－－是医生自我保护的重要工具 资料——— 医疗科研