消化道出血教学查房_图文.pptVIP

消化道出血的教学查房 病史汇报 姓 名 蔺发荣性 别 男年 龄 60岁床 号 38床 入院时间 2016-06-10 14:55  确定诊断1.消化道出血2.失血性贫血（中度）3.原发性高血压3级（极高危）4.慢性非萎缩性胃炎5.十二指肠球部溃疡(H1期）6.结肠多发息肉7.脂肪肝8.肝血管瘤9.左肾囊肿 病史汇报 患者自述于3天前（6-7）因饮冰脾酒后出现呕血1次，为咖啡色胃肉容物，量约100ml左右，黑便1次/天，为糊状便，量约100g左右，伴恶心，未治疗。于6月10号再次解黑色糊状便一次，量约100ml，感头晕、乏力，为求进一步诊治来我院就诊，门诊查血常规：血红蛋白80g/L（110-160），红细胞压积0.25（0.34-0.64）。以“消化道出血”收住我科.病程中患者有恶心、呕吐、肩背部放射痛、胸闷、气短、咳嗽、咳痰、慢性节律性上腹部疼痛等症状。患者神志清，精神差，贫血面容，饮食及睡眠差，小便量少。既往有高血压病史5年，血压曾最高时达180/100mmHg，目前服用长压敏片每日一片口服降压治疗，血压在120-130/70-80mmHg之间波动。 2016年6月10号以“消化道出血”收住我科. 入院首测 体温36.5℃ 脉搏100次/分 呼吸18次/分 血压120／60mmHg 查体：全身皮肤粘膜苍白，结膜及口唇苍白，腹平软，中上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。 入院内科一级护理，普通饮食，治疗给予0.9%氯化钠注射液100ml+注射用奥美拉唑40mg一日二次抑酸，5%葡萄糖注射液250ml+注射用复方三维B 2支静点补充维生素，果糖氯化钠500ml静点营养支持治疗，注射用白眉蛇毒血凝酶1单位肌肉注射止血等治疗。于15号给予自备药阿莫西林、克拉霉素分散片药物口服。 阳性体征 血常规：血红蛋白：76g/l（110-160），红细胞压积：0.24（0.34-0.46），碳呼气试验：229阳性；肾功：肌酐L162umol/l 尿素：11.69mmol/l尿酸：458umol/l；血脂：血甘油三酯1.88mmol/l；结肠镜：结肠多发息肉；腹部彩超：肝脏弥漫性改变，符合脂肪肝声像图表现，肝右叶实性占位灶（考虑肝血管瘤可能性大、胆囊壁不光滑，左肾囊肿，）胃镜：慢性非萎缩性胃炎，十二指肠球部溃疡（H1期）；肠镜：结肠多发息肉； 经过7天治疗及护理，现患者一般境况平稳，未诉不适。在患者住院期间共提出6个护理诊断 1、?体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入不足有关。 ?护理措施：? 1、建立静脉通道，快速补充液体。配血，做好输血准备 2、监测生命体征情况。 3、加强观察头晕，心悸，口渴，四肢厥冷，出汗，晕厥 等失血性周围循环衰竭症状。 4、严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽。 5、准确记录每天出入量和呕血，黑便情况，估计病人出 血量。 6、密切观察继续出血情况和再出血情况。 ? 2、?活动无耐力：与血容量减少有关。护理措施：1、提供安静舒适的环境，注意保暖。?2、协助病人日常基本生活。?3、卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休 息。?4、出血停止后适当室内活动，逐渐增加。?5、和病人制定活动计划，逐渐提高活动耐力。6、遵医嘱补液补充血容量。 ?3、营养失调：低于基体需要量。 护理措施： 选择营养丰富，易消化的食物。症状重者以面食为主，以少食多餐为主，每日进食４－５次，避免过饱，进食细嚼慢咽，以增加唾液分泌，稀释中和胃酸。 4、?焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。? 护理措施 ? ?1、尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。????? 2、做好解释工作，减轻病人紧张、不安和恐惧心理。 5、知识缺乏：缺乏有关出血的知识及防治知识。 1、热情主动迎接病人做好入院宣教。? 2、耐心细致的讲解病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。 3、责任护士加强患者出院后的知识教育，患者能做到回家后自我观察病情变化?。 6、?潜在并发症：休克。 出血期：消化道大量出血，尤其是上消化道出血时，应暂时禁食，迅速由静脉输液。 少量出血：以进流质饮食为宜。条件许可时，应在短期内以牛奶为主要食物。牛奶能中和胃酸，有利于止血。流质饮食除牛奶外，还可用豆浆、米汤、藕粉等。 饮食指导 恢复期：消化性溃疡引起的出血一般在出血停止24~48h小时后，方可开始给予少量的温良，