肩-手综合征的预防与护理(shoulder-hand syndrome,SHS).docVIP

肩-手综合征的预防与护理(shoulder-hand syndrome，SHS) 肩-手综合征(shoulder-handsyndrome，SHS)又称反射性交感神经性营养不良(reflexsympatheticdystrophy，RSD)。它可以是原发的，但也可由不同因素促发，如轻微的周围神经损伤及中枢神经障碍，急性中风和脊髓损伤，内分泌疾病和心肌梗死都可引起RSD。RSD是引起残疾的主要原因，它通常影响一个肢体，但也可影响多个肢体或身体的任何部分，仅有1/5的病人能够完全恢复以前的活动。本节重点介绍偏瘫后继发的RSD。 一、临床表现 RSD作为偏瘫继发的合并征，多突然发生，也可发展缓慢、隐蔽。据Davis等(1977)的统计，其发生率约占偏瘫患者的12.5%，常在中风后1～3个月内发生。临床经过通常分为三期： 第Ⅰ期(早期)：患手骤然出现肿胀：水肿以手背明显，包括掌指关节和手指，皮肤皱纹消失，水肿处柔软、膨隆，向近端止于腕关节，看不清手上的肌腱。手的颜色发生变化，呈粉红或淡紫色，尤其是患臂垂于体侧时更明显，手温热，有时呈潮湿状，指甲较健侧白或无光泽;关节活动度受限：手被动旋后受限，并常感腕部疼痛;腕背伸受限，当被动增加背伸活动度时及做手负重活动时均可出现疼痛;掌指关节屈曲明显受限，看不见骨性隆凸;手指外展严重受阻，双手越来越难以叉握到一起;近端指间关节强直肿大，只能微屈，也不能完全伸直，若被动屈曲，则出现疼痛;远端指间关节伸直位，不能或只能微屈，若被动屈曲，则出现疼痛并受限。 第Ⅱ期(后期)：若早期没有进行正确的治疗，症状会越来越明显，疼痛加重，直至不能忍受任何对手和手指的压力。X线检查可出现骨质的变化。在背侧腕骨连接区的中部，出现明显坚硬的隆凸。 第Ⅲ期(末期或后遗症期)：未治疗的手变成固定的典型畸形，水肿和疼痛可完全消失，但关节活动度则永久丧失。腕关节屈曲伴尺侧偏，背屈受限，无水肿后，腕骨区的隆凸更加明显;前臂旋后严重受限;掌指关节不能屈曲，并几乎不能外展，虎口变小无弹性;近、远端指关节固定在微屈位上，几乎不能再进一步屈曲;手掌变平，大、小鱼际肌群明显萎缩;含有蛋白质的水肿液在组织内转变成弥散性网状瘢痕组织，与肌腱和关节囊粘连，限制了关节的运动。关节软组织废用性萎缩，伴关节囊增厚(Cailliet1980);外科治疗发现，指间关节韧带已骨化。 二、发病原因及诊断 RSD的发病原因仍不十分清楚，创伤被认为是RSD的主要原因，约占30%。对于中风病人来说可能有如下原因： 1.腕屈曲位长时间受压患者长时间卧床或坐在轮椅上，未注意到手臂长时间放在体侧，腕被迫处于屈曲位;许多患者早期出现对患肢的忽略症，不能注意到手何时已处于不利地位。忽略症的患者可能有实际上的感觉丧失。 腕被迫屈曲影响手静脉回流。手上的大部分静脉淋巴回流都在手背面。RSD的早期，手的水肿也以手背为主腕关节屈曲阻碍静脉回流似乎是偏瘫后引起RSD最常见的原发因素。 2.对手关节的过度牵拉治疗师可能在无意之中使患者的手做过度活动，以致造成关节及其周围结构的损伤。如：鼓励患者用伸展的患臂负重(治疗师可帮助患者伸肘)，然后让患者尽可能地向患侧转移重心，这样可使腕关节更加背伸，若活动过猛或以不受控制的方式进行，腕背伸就会超过正常范围。 患者进行俯***位、站位或坐位时，伸肘支持体重的状态进行锻炼时，都可能发生相同机制的损伤。如果患者在上肢负重情况下做肘的屈、伸运动，腕关节很容易被不当的过度背伸。被动活动过度用力，也可发生同样的情况。 Ribbers等人对RSD是否有免疫系统参与进行了研究，结果是否定的。最近的理论强调RSD的病理基础不是交感神经系统而是局部的炎症反应。这项研究的结果不支持这个理论。 3.输液时液体渗漏至手背组织内 4.手部小的意外损伤感觉缺失或疏忽时，很易损伤手;向偏瘫侧摔倒而损伤手;不注意接触热盘子、香烟或热水瓶时而被烫伤;患手可能被卷入轮椅的轮子而损伤手。这些手的损伤将导致手的水肿。 5.交感神经系统和上肢的感受性交感神经支配血管运动系统和皮肤腺体。当受到疼痛、脑部病灶。情绪变化及皮肤病变等内外因素的刺激或影响时，可出现血管运动系统和皮肤腺体的功能紊乱。典型的表现是皮肤苍白和腺体分泌的不规则变化，有时皮肤干燥和多汗，两种反应可在同一上肢出现;另一种表现是血管扩张、血流增加、皮温升高、血管通透性增加和水肿。Moskowitz等(1958)应用放射状神经节阻断及高位胸交感神经切除术治疗该综合征时发现，治疗后手的症状解除，但肩部症状无明显改善，支持本观点。同时也表明本综合征中手和肩的发病机制不同。 6.肌肉泵的作用减弱不