病历书写与管理规范by孙武2013年3月14日要点.ppt

1、病历书写的基本要求 　　　　 2、住院病历的主要内容及具体要求； 　　　　 3、门急诊病历的书写规范； 　　　　 4、病历分类：乙级和丙级病历； 　　　　 5、病历书写过程中的常见问题；（提问、互动） 　　　　 6、博爱医院出院病历排序； 　　　　 7、博爱医院打印病历的统一要求。 参考文献: 1、广东省病历书写与管理规范2010版 2、医疗本行为规范与病历书写基要求解读（王新民） 3、医疗机构病历管理规定（2002.8.2） 4、医疗服务质量整体评估（2012） 1、总体要求：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2、笔迹要求：用蓝黑墨水、碳素墨水及相应颜色的签字笔，只有上级医师修改处和临时医嘱取消处、长期医嘱的分隔线、异常检查结果标记处、过敏药物5个地方可以用红笔。打印病历要求用激光打印。 3、文字计量：使用中文、英文及规范的英文缩写；计量要求使用国际单位。 4、语言要求：使用规范的医学术语、文字工整、字迹清楚、表达准确、语句通顺、标点正确。 5、规范涂改：用原笔墨在错字上划双横线，保留原记录清楚、可辨，并签名及注明修改的时间（日期）。否则均为不规范涂改。 6、签名要求： （1）书写者为当地注册执业医师应及时签名； （2）书写者为非当地注册执业医师或实习、进修医师应由当地注册执业医师应及时审核后贯签名。 （3）病历上的各级医师职称要以医院的正式聘用为准。上级医师有审核、修改下级医师病历的责任，修改时一律用红笔规范涂改。 （4）出、入院记录；首次病程记录；上级医师查房记录；术前小结；术前讨论记录；术后记录（非手术者书写）；危重、疑难及死亡病例讨论记录；申请会诊记录单；危、重病情通知书；转科记录；抢救记录；死亡记录；手术或治疗、输血知情同意书；医患谈话记录；手术或转院审批单等均要求有主治医师以上的当地注册执业（上级）医师签字(双签字)。 （5）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由具备完全民事行为能力（满18周岁）的患者本人签字；否则由其法定代理人或被授权人（委托人）签字；（要求有委托书）；抢救时可由医疗机构负责人或授权的负责人签字；保护医疗时由患者的法定代理人或近亲属或关系人（要求有委托书）签字。 7、数字要求： （1）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录；如2013年2月10日下午3时20分可写2013-2-10-15:20上午9时写成9：00或09:00。晚上9时10分写成21:10。 （2）建议手写病历分型、分类、分级时均使用阿拉伯数字； （3）取消3月20日用20/3表示日期；Am 、Pm表示上午和下午。 8、诊断要求：（1）疾病诊断及手术名称一律要依照国际疾病分类 （ICD-10）及新版教科书里的名称书写。 （2）诊断名称应确切、分清主次、顺序排列、主要疾病列于最前，并发症列于之后、伴随疾病排列最后。 （3）诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。 （4）诊断可分为不明确诊断（包括如入院诊断、初步诊断、待查诊断及打“？”的诊断）和明确诊断（包括诊断、修正诊断、补充诊断、最后诊断、出院诊断）2类。凡入院记录中诊断为不明确诊断、或有修正诊断与补充诊断者，均要求要写最后诊断或出院诊断。否则只要写成诊断（诊断中不能包涵有待查或有问号的不明确诊断）即可，可不再写最后诊断或出院诊断。（在入院记录中要求患者出院时诊断要明确，转院及非医嘱出院者除外） （5）诊断、补充诊断、修正诊断、最后诊断及出院诊断后均要求有双签名及时间。格式要求正确。 （6）有补充诊断或修正诊断当天的病程记录中要缘由、依据及上级医师意见的记录。 （7）普通病人住院3天以上、疑难病人7天以上仍无法明确诊断或出院第1诊断仍无法明确者要求有病例讨论记录。） （8）鉴别诊断的书写以第7版教科书为准，凡书上有鉴别诊断的疾病，都要求写鉴别诊断，鉴别诊断不能只在同一种疾病里鉴别。 9、入院不足24小时出院的病人（包括死亡者）不能随意取消住院号，可不写入院记录，而应详细书写