2011年小神经内科儿新病例模版式.docVIP

入 院 记 录 姓名：马灿 性别：女 年龄：2岁2个月 民族：汉族 婚姻状况：未婚 职业：无 住址：内蒙古鄂尔多斯市达拉特旗 发病节气：清明前1天 入院日期：2011-4-4 .10时 记录日期：2011-4-4 .11时 病史陈述人：患者母亲 主 诉：发现运动、姿势异常2年余。 现病史：患儿出生时因ABO溶血导致黄疸，给予照蓝光和药物治疗2月余黄染消退。4月时发现患儿竖头不稳，翻身困难，家属因患者“软”，给予补钙治疗2月，疗效不显，1个月后上述症状稍有改善，可以翻身，坐不稳，哭闹或笑的表情时肢体伴有类似不能自控的动作，9个月发现会伸手抓物时有对侧肢体及头部不协调的动作，安静时发现手指及足趾不自主的蠕动，激动、哭、笑时加重伴有肢体、头出现“舞蹈”样动作，面部表情不自然，入睡后如同正常人，到华西医院就诊，诊断为“脑瘫”。1岁9月时可以扶着行走，伴有四肢不协调的过度动作，张嘴呲牙，发音不清晰；对外界刺激很敏感，反应能力同正常人。给予“金奥聪”口服（具体量不详），和康复训练，上述症状较前轻微改善，查头颅CT提示正常。近5个月来在我院门诊，给予 “盐酸苯海索”1mg口服,2次/日，现患者可以独立行走3米左右，行走时双上肢的姿势呈“拉弓”、“拉锯”或“游泳”样，手指似“弹琴”，下肢呈现“过门槛”、“猫步”等，面部出现露牙，翘口角，睁眼或闭眼现象，上述异常姿势在行走时同时出现，且呈现不断变化；反应能力未发现倒退，讲话吐字的清晰度较前有改善，复查CT正常。为求进一步治疗来我院，以“不随意运动型脑瘫”收住入院。发病以来精神可，无恶寒、发热，汗出无异常，口不甚渴，食纳可，睡眠尚可，易感冒，大小便正常。 既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史。 过敏史：磺胺药过敏，否认食物及花粉过敏史 个人史：生于原籍，系G2P2，足月顺产，无窒息缺氧，有黄疸病史，预防接种史不详，运动发育迟缓，未婚。 家族史：父母健在，无不良嗜好，否认家族性遗传病史。 中医诊察：精神旺盛，形体稍偏瘦，头部、四肢不自主摇动，表情不自然，语言欠流利，声音正常，气息流畅，舌质淡红，苔薄白略燥，指纹淡紫，隐显于风关。 体格检查：体温36.5℃，脉搏100次/分，呼吸24次/分，体重15千克 发育正常，营养中等，正常面容。表情自如，自动体位，神志清楚，精神可，查体欠合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布未见异常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块。无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无煽动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常。肛门生殖器未查。脊柱正常生理弯曲，四肢不自主活动，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。 专科检查：神志清楚，高级中枢活动无异常，不随意运动性构音障碍。双眼视力未见异常，双眼睑无下垂，双眼球各方向运动自如；双侧瞳孔等大等圆，直径约4.0mm，直接、间接对光反射均灵敏。双侧颞肌、咀嚼肌对称无萎缩，张口无偏斜，咬合有力；角膜反射、下颌反射正常存在。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，口角无偏斜，听力未见异常；指鼻试验、指指试验、轮替试验及跟膝胫试验均不能完成，四肢肌力4级，肌张力易变性增高，指鼻试验、指指试验、轮替试验及跟膝胫试验均不能配合，Romberg征未查。屈肌收缩反射消失，伸肌伸张反射消失，交叉伸展反射消失，拥抱反射消失，抓握反射消失，非对称性紧张性颈反射消失，对称性紧张性颈反射消失，紧张性迷路反射消失，联合反应存在，阳性支持反射消失，阴性支持反射消失，颈部调整反应消失，脑干旋转调整反应消失，头部迷路性调整反应存在，视觉调整反应存在，保护性伸展反应存在，平衡反应（倾斜、姿势固定、迈步）存在；双膝腱反射（++），病理征未引出。 辅助检查