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传染病医院护理文件质控管理 　　[摘要] 目的 了解简化护理文件书写后首都医科大学附属北京佑安医院（以下简称“我院”）的护理文件书写质量，针对存在的问题进行客观分析，并制定相应的管理对策，旨在为护理文件书写质量改进提供依据，提高护理文件书写质量，保障护理安全。 方法 抽查2012年9月～2013年1月我院的归档病历1162份，对护理文件书写中存在的问题进行分析与归类并提出管理对策。 结果 护理文件存在的主要问题：体温单漏记、漏画，书写不规范，涂改等；医嘱单漏签执行时间、名字，临时医嘱取消无医生、护士签字，字迹潦草等；入出院评估单项目填写不全、不规范，出院指导未填写、无专科特点及针对性；护理记录单缺乏生活、皮肤护理记录，观察病情不连贯、处置后无效果反馈，书写不规范，重复记录内容太多等。 结论 护理文件是病历的重要组成部分，是医疗法律责任判定“举证倒置”的重要依据。护理人员在临床工作中要客观、真实、准确、及时、完整、规范地书写护理文件，牢固树立安全防范意识，护理管理者要加强全程质量管理和监控，把好终末质量关。 　　[关键词] 传染病；医疗文书；护理；质量控制 　　[中图分类号] R47 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）08（b）-0117-04 　　原卫生部于2010年1月在全国卫生系统启动了“优质护理服务示范工程”，其工程主题是“夯实基础护理，提供满意服务”[1]。其中改进书写现状，缩短书写时间，是保证优质护理顺利开展的举措之一[2]。为减轻临床护士书写负担，做到把时间还给护士、把护士还给患者，让临床护士有更多为患者提供直接护理服务的时间和精力，首都医科大学附属北京佑安医院（以下简称“我院”）于2010年10月根据卫生部《关于加强医院临床护理及深化优质服务活动通知》文件精神要求，实施了简化护理文件书写工作，取消了医嘱处理记录本，一般患者取消护理记录单改为表格式入出院评估单，缩减了不必要的危重护理记录频次和内容。运行至今，护理文件书写仍存在一些问题需要重视及改进。为进一步规范护理文件书写，提高书写质量，我院对近半年来归档的护理病历进行了检查，现将结果报道如下： 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　随机抽查我院2012年9月～2013年1月的归档病历，共计1162 份，其中，死亡病历 32份，病危病历 215 份，病重病历130份；包括护理单元26个，其中，病房23个及产房、婴儿室、急诊室。 　　1.2 方法 　　护理部质控办人员按照2010年卫生部医政司颁布的新版《病历书写基本规范》（卫医政发C20103）及《医疗事故处理条例》的有关规定，对抽查的1162 份归档病历进行检查，对检查过程中发现的问题及时反馈和分析，对普遍存在的问题制定相应的对策。 　　2 结果 　　体温单、医嘱单、入出院评估单、护理记录单存在问题见表1～4。 　　3 讨论 　　3.1 原因分析 　　3.1.1 简化书写认识不充分 　　部分护士对简化护理文件的书写要求认识上存在不足，未能很好理解，尤其是一般护理记录单，多年来书写要求改来改去，使护士难以把握[3]。如患者病情变化时未及时记录；记录的内容与医嘱和化验单重复；护理措施记录不及时不到位；实施护理措施后的护理效果以及观察到的病情变化在护理记录中缺乏体现，不能充分体现护理行为；对于重要的治疗如输血、手术、各种穿刺、化疗等在护理记录内容中体现不足，影响接班人员对患者治疗情况的充分了解。如对于长期卧床皮肤有压红或压疮的患者皮肤情况描述不仔细、皮肤护理情况记录少、交接班记录太简单；消化道出血患者护理记录单用大篇幅记录了急查化验结果的回报以及医嘱所开的静点药物名称、剂量，而对于患者的主诉、生命体征、大便情况等未及时记录；某患者已连续几日无大便，体温单显示每日大便次数为零，但护理记录单无任何记录且护士遵医嘱予药物灌肠后无效果观察及排便情况描述等。 　　3.1.2 制度执行不到位 　　个别医生和护士在处理医嘱时没有认真执行医嘱处理流程，尤其是对临时医嘱的取消，网络员对出院患者核对账目时发现多余的医嘱项目后自行用红色笔写“取消”并签字，然后告知医生签字，但医生由于某种原因将此事忘记，导致这条取消的医嘱缺少医生签字，或主管医生发现有多开的化验单医嘱后自行用红色笔写“取消”并签字，但并未通知护士核对后签字，导致这条取消的医嘱缺少护士签字；医生口头医嘱使用原则不认真执行，尤其在值夜班时，对于某些经常有失眠、腹胀症状的患者，医生查体后往往仅对护士给出口头医嘱，而未补开医嘱；查对制度松散，如护士漏签医嘱执行时间、名字，护士处理医嘱后未及时核对医嘱进行签字，未很好地执行二人查对制度及有护士长参加的医嘱大查对制度；护士记录处置时间在前而医嘱时间在后，护士在