29 胡井凤 (脑梗塞急性期).doc

入 院 记 录 姓名：胡井凤 性别：男 年龄：57岁 婚况：已婚 民族：汉族 职业：务农 出生地：湖南嘉禾龙潭 入院时间：2014-04-18 15:00 病史陈述者：患者家属 记录时间：2014-04-18 17:00 发病节气：清明后 主 诉：失语，右侧肢体活动不利4天。 现病史：患者自诉2014年4月14日晚上开始无明显诱因出现失语，右侧肢体活动不利，至嘉禾县人民医院住院治疗，诊断为大面积脑梗塞，予以脱水，抗血小板聚集对症处理，患者症状未见明显好转，今患者家属为了更好的康复治疗至我院就诊，门诊以“脑梗塞急性期”收住入院，入院时神清，精神差，小便导管通畅，大便未排。 既往史：既往有高血压病史，否认“肝炎”“结核”等传染病史。无外伤手术史，无输血史，无食物过敏史，无药物过敏史。 个人史：无血吸虫疫水接触史，无吸烟嗜好，无饮酒嗜好,无吸毒史，无冶游史。 月经史：1450，阴道无异常分泌物，无流血，白带无异常。 婚育史：已婚育有子女均体健。 家族史：家族中无类似病史，无其他遗传性疾病史。 中医望、闻、切诊：神识清楚，精神稍差，面色略红; 发育正常，营养中等,形体适中，语言不利，无呕恶，太息，呻吟，腹鸣之声。未闻及异常气味。 .舌质红，苔黄腻，脉弦滑。 体 格 检 查 T 36.5℃ P 72次/分 R 20次/分 BP 130/70mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，自主体位，检体合作。皮肤粘膜色泽正常，弹性正常，无蜘蛛痣，无皮下出血；全身浅表淋巴结未扪明显肿大；头形正常，眼结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口角无外学，伸舌右偏，.口鼻无异常分泌物，无鼻翼煽动，口唇红润。颈无抵抗，气管居中无偏移，颈静脉正常，肝颈静脉回流阴性，甲状腺无明显肿大；桶状胸，胸壁无静脉曲张；呼吸运动对称，语颤对称，呼吸音粗，无啰音，心尖搏动位置无移位；心率72分，心律齐，未听见明显杂音；腹外形平坦，腹壁无静脉曲张，无胃肠蠕动波，腹肌柔软，腹部无压痛，无反跳痛，肝肋下未触及，Murphy征阴性，脾脏肋下未触及。肛门外生殖器未查，直肠指检未查；脊柱无畸形，棘突无压痛，右侧肢体肌力0级，肌张力减低，右巴氏征（-）. 辅查：头颅MRI（2014-4-17嘉禾县人民医院）:左侧大面积脑梗塞。 初步诊断： 中医诊断：缺血性中风 风痰阻络证 西医诊断：1.脑梗塞（急性期） 2.高血压病3级，极高危 雷淑珊 首 次 病 程 记 录 2014-04-18 16:00 胡井凤，女，57岁，因失语，右侧肢体活动不利4天于今日15:00由120急诊接收入院。 一、病例特点 1.病史：失语，右侧肢体活动不利4天。既往有高血压病史。 2.症状：失语，右侧肢体活动不利。 3.体格检查:T：36.5℃ P：72次/分R：20次/分，BP130/70mmHg 神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼球震颤。口角歪斜，伸舌右偏，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率72次/分，律齐，无杂音。腹软，右侧肢体肌力0级，肌张力减低，右巴氏征（-）.舌红，苔黄腻，脉弦滑。 4、辅助检查：头颅MRI（2014-4-17嘉禾县人民医院）:左侧大面积脑梗塞。 二、拟诊讨论 1.初步诊断： 中医诊断：缺血性中风 风痰阻络证 西医诊断：1.脑梗塞（急性期） 2.高血压病3级，极高危 2. 辨病辨证依据：本病以失语，右侧肢体活动不利为主证，属中医中风范畴，属中医中风范畴，患者素体痰湿内盛，痰郁化热，热极生风，风阳夹痰流窜脑络，血脉痹阻，脑络阻滞不通，故右侧肢体活动不利，风痰阻予舌窍，舌窍络脉痹阻，故失语，舌质红，苔白腻，脉弦滑均为痰湿内盛之象，综上所述，本病病位在脑，病性属实，为风痰阻络之缺血性中风。 3.西医诊断依据： 1）老年男性，病程4天。 2）临床症状：失语，右侧肢体活动不利。 3）查体: BP130/70mmHg 神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼球震颤。口角歪斜，伸舌右偏，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率72次/分，律齐，无杂音。腹软，右侧肢体肌力0级，肌张力减低，右巴氏征（-）. 4）辅查：头颅MRI（2014