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医疗保险 伴您健康 ——十堰市基本医疗保险待遇服务指南（2012） 市城区参保人员： 欢迎你参加基本医疗保险，并请认真阅读以下指南，以便了解在就医过程中与之有关的注意事项和主要政策规定，使我们以及各定点药店、医院为您提供更优质、便捷地服务。如需进一步了解医保政策请与医保局医管科联系，如需详细查询参保缴费及到帐情况请与养老保险局社保大厅联系。医保局联系电话：8629015，养老保险局基金科联系电话：8465645 一、基本医疗保险相关概念 社会医疗保险制度就是国家通过立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会保险制度 大病医疗救助：指年度医疗保险范围内累计住院医疗费超过年度职工基本医疗最高支付限额或居民大病起付线以上部分的医疗费用，基本医疗保险不再支付，参加大病医疗保险的，规定范围内的费用由大病医疗保险基金支付。是对大额住院费的一种报销政策。 门诊特殊慢性病：是指为减轻经住院治疗出院后，又必须长期在门诊依赖药物或诊疗治疗病人的门诊费用负担过重，而制定的门诊慢性医疗补助政策。 二、职工医保病人如何在门诊看病？ 参保病人持医保证、卡可以在城区任何一家定点医疗机构挂号就医，凭医保IC卡和医保专用处方在收费处刷卡交费。也可在就医后，持医保IC卡和医保专用处方，到任何一家定点零售药店刷卡取药。 三、参保人员如何办理住院手续？ 医保病人在定点医院门诊诊断后须住院治疗的，持入院证、医保病历、医保IC卡到定点医院医保科（窗口）办理住院登记手续后，方可享受医保住院待遇。 四、职工医保住院起付标准及报销比例如下：（以下费用均不含自费费用） 医院级别 第一次住院 起付线（元） 第二次及以上住院 起付线（元/次） 起付线以上封顶线以下住院费用报销比例 三级综合医院 600 400 85% 专科及二级医院 500 300 88% 一级医院（含卫生院） 400 200 90% ? ? ? ? ? ? *起付线支付以结算年度为准。退休人员报销比例在上述基础上增加2%。 五、基本医疗医保“三特项目”如何申请？ 参保病人住院需实施“三特”项目诊疗时（“三特”指“特殊检查”、“特殊治疗”和“特殊用药”）由管床医生填写“三特”项目审批表，经医院医保管理科室审核，审准后的费用按医保规定列入住院费报销，未经审核的费用医保不予报销。 六、基本医疗保险医疗费支付范围是如何规定的？ 医保支付范围是按“三个目录”来确定的。“三个目录”是指《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险用药目录》、《湖北省基本医疗保险诊疗项目范围》《湖北省医疗保险服务设施范围和支付标准》。医院在使用超出“三个目录”范围的医疗费用时，必须事先征得病人或其家属的同意认可，超出目录范围的费用、超出最高限额的费用和自费费用全部由个人自理。 七、单位欠费冻结期间或IC卡丢失后如何办理住院？ 单位欠费冻结期间或IC卡丢失需住院治疗的参保人员，按上述第三条的程序办理医保住院登记手续，住院期间的费用由个人先全额垫付，单位交费解冻或IC卡补办后，再按正常医保病人交费。病人出院时，单位仍欠费冻结或IC卡丢失未补办到位的，参保病人可先出院扎帐，待单位交费解冻或IC卡补办后再办理医保结算手续，医院退还多余现金。 八、医保IC卡怎样加密？ 为确保您个人帐户资金安全，请您在各定点医疗机构或定点零售药店刷卡结算专柜的密码小键盘上自行设置自已的密码，以防IC卡丢失后个人账户资金被他人盗用。 九、如何办理转外地住院的手续？ 参保人员因市内医疗技术或医疗设备限制，确需转上级医院治疗的，由市内三级定点综合医院出具病情病历和转院申请表，经医院医保科审核，报医保局审核备案，核准后方可转院报销。经批准转院的备齐发票、费用清单、出院小结、转院审批表到医保局核报。未经医保局审核备案私自转院的费用自理。 十、参保病人住院床位费标准 参保病人住院床位费标准为：一级医院7元/天、二级医院10元/天、三级医院20元/天，因特殊原因超过标准时定点医院必须经患者同意，费用由个人承担。 十一、职工医保大病救助报销有关规定 参保职工因病住院，一个年度，医保规定范围内累计医疗费用超过封顶线以上部分，大病救助基金支付80%。大病最高支付限额为：每参保满一年大病救助报销上限增加5万元。 十二、职工医保二次补偿标准 年度内参保患者所发生的住院费用，经城镇职工基本医疗保险报销和大病救助后，医保范围内的费用个人负担超过3000元以上的部分，进行二次补偿。其中分段报销比例为：范围内费用在3000—10000元的再报销45%， 10000—20000元的费用再报销50%， 20000元以上的费用再报销55%。二次补偿在年度结束后的下一年度的一季度报销，由单位