门诊结构化电子病历解决方案.doc

门诊结构化电子病历解决方案 篇一：结构化EMR解决方案 第一章电子病历系统EMR概述 第一节 设计思想与系统架构 设计思想 EMR电子病历系统的建立和完善，将医院带入全新的数字化医院时代：医院的管理、决策、医疗科研、医疗服务等将有全面的数据支持；更好的制定实施各种标准操作规程（SOP），实现医院管理决策的数字化和制度化、医疗服务的标准化、以及组织全院进行科研攻关、对大部分疾病进行标准化治疗等功能。医院信息化将以电子病历为基础、以病人信息为中心的高度集成化的新一代医院信息管理系统，支持影象存档与通信系统（PACS）、远程医疗、预约服务、医疗保险、信息发布、电子商务、社区医疗服务等功能。我公司将与医院建立长期友好的紧密合作的伙伴关系，为医院在医疗、管理及科研方面实现新的腾飞服务；为医院院成为代表我国最高水平的当代医院管理系统的一面旗帜服。 成功的医疗组织将会具有这样一种普遍的能力：管理和控制病人电子资料和影像信息的高效传送、存储，并能够让这些宝贵的信息资源充分利用起来。具有如此能力的医疗机构将通过提高生产力、改善工作流程、增强服务能力而具有无比强大的竞争力。 医院电子病历系统的建立，可为医院的医疗、科研、教学和医院管理等方面提供主动、方便快捷和高效的数据服务，包括各种疾病数据检索与分析、智能知识库、医疗数/质量统计、医疗评价、健康评估、经济统计分析等等。 该系统的建设的将可以有效达到以下目标： (1) 优化医院的管理模式，以数字化管理、信息化管理为核心，形成先进的 医院管理理论和医院管理模式。 (2) 建立医院内部完善的医院信息处理系统，最大限度地服务于病人和医护 人员。 (3) 建立医院的办公自动化系统。 (4) 建立高度信息化的医疗研究与教学系统。 (5) 建立完善的医学交流体系，通过现代的通讯、信息手段，达到随心所欲 的医学交流，可极大地推动医学的发展。 (6) 建立全面的信息化的医学咨询系统、健康咨询系统。 (7) 通过信息技术、现代化的设备，提供众多的特殊服务。如：远程医疗服 务，远程医疗监控等。 (8) 进行智能化研究，提供医疗的智能化服务。 (9) 制定及完善医药信息学标准。 总的来说，医院建设结构化电子病历系统，将在如上应用层面上发挥作用。 系统架构 整套产品建立在病人信息这条主线上，利用本身所具备的强大的医学术语库，可自由扩展出各类医疗记录子系统，如已内置的住院病历采集子系统、病程记录采集子系统、手术记录子系统、护理记录子系统等等，同时，也可方便地扩展出其他医疗记录采集子系统；同时，利用其接口标准，可以方便地与现有HIS系统、RIS系统、PACS系统等各类子系统进行数据交换与数据采集，从而达到以病人信息为中心的中心数据采集的目的。 第二节 系统特点 ? 临床术语标准化支持。包括：疾病诊断术语、临床操作术语、病情的定量描述、辅助检查结果的表达术语和分类代码标准等。系统内置了各种国际、国家西医临床术语标准化字典与规范；同时系统内置中医症候、中医病名、中医处方等中医标准术语字典；西医：SNOMED 、UMLs及 、AO字典等； ? 结构化程度高：系统提供大量的结构化程序相当高的模板，并支持用户自建结构化医疗文件模板，系统支持病人所有临床信息结构化存储，同时支持自然语言描述性输入； ? 采用病案资料夹形式，方便医务人员即时调阅病人的全部医疗文件； ? 实现临床科研一体化的结构化电子病历，即满足临床，又服务于科研； ? 类似WORD动能的结构化书写器，既可以做到结构化，又可以随意灵活地编辑描述性语言； ? 整个病历在设计上由基本单元（临床术语磁条）、复合单元（术语集）、数据模板（结构化模板块）、界面模板 （大模板）组成，以其灵活的组织方式应对变化多样的临床书写要求； ? 病历三级质量控制体系，包括提醒、监督、考核、修改痕迹跟踪等一列控制功能，保障了医院病案的高标准、高质量； ? 采用EAI技术，无缝地实现EMR与外部系统的数据共享； ? 支持无线应用：平板电脑、PDA，实 现“移触即发”，在任何地方、任何时间可进行移动数据采集，并实时进行数据传送； ? 采用完善的安全和认证机制，保障数据的安全和患者隐私权； ? 扩展性强，能够适合未来发展的需要。 ? 系统采用C/S模式，提高系统的应用响应速度； ? 支持多种数据库：Oracle 8i或以上；MS SQL2000/7.0； 第三节 系统工作流程及组成 系统简要工作流程 系统组成 ? 门诊医生工作站系统 ? 住院医生工作站系统 ? 专科病历设计子系统 ? 病案质量控制子系统 ? 临床数据检索与分析子系统 ? 疾病监控子系统 ? 标准与子典维护子系统 第二章 主要功能模块介绍 EMR