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基于指南之糖尿病肾病的诊疗 　　摘 要 糖尿病肾病（DN）是糖尿病主要的慢性并发症之一，也是导致终末期肾病的主要原因之一。早期诊断和治疗DN对于改善疾病的预后，提高糖尿病患者的生活质量，延长生存周期有着非常重大的意义。本文结合2010年我国2型糖尿病防治指南，介绍DN的发病机制，病理特点，筛查诊断以及治疗的方法。 　　关键词 糖尿病肾病 指南 蛋白尿 　　中图分类号：R587.1 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2013）18-0006-04 　　糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病主要的慢性并发症之一，是一种较为常见的疾病，也是导致终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）的主要原因之一。目前中国已有9 200万糖尿病患者，1.48亿糖尿病前期患者[1]。随着全球范围内糖尿病患者的不断增加，DN的患病率也随之上升。在西方国家，DN是导致ESRD的首要病因（约占35.0%），在我国这一比例也在逐年上升[2]。DN在1型糖尿病中的患病率约为33.0%～40.0%[3]。2001年我国住院患者的回顾性分析显示，2型糖尿病并发肾病的患病率为34.7%。DN患者比起正常白蛋白尿的糖尿病患者，除了高血压的发病率增高外[4]，其视网膜病变、早发的心血管疾病、神经病变以及血脂异常也明显增加，另外血糖控制不良、胰岛素抵抗、左心室肥大及功能失调等发生率也会增加[5-6]。因此早期诊断和治疗DN对于提高糖尿病患者的生活质量至关重要。本文结合2010年《中国2型糖尿病防治指南》，对DN进行介绍。 　　1 发病机制 　　近年来临床及实验研究显示：糖代谢紊乱（糖基化终末产物的形成，多元醇通路的激活，蛋白激酶C活性增高）及肾脏血流动力学改变，在DN的发病过程中起着重要作用，同时也认为多种细胞因子的异常表达、遗传基因易感性、氧化应激等因素也有一定的作用[7]。 　　2 病理改变 　　DN早期的病理特征是肾小球肥大，肾小球和肾小管基底膜增厚及系膜区细胞外基质的进行性积聚；后期为肾小球、肾小管间质的纤维化，并最终导致蛋白尿和肾功能衰竭。DN的尿白蛋白排泄增加主要是肾小球源性的。血浆中的白蛋白需要通过肾小球内皮细胞、肾小球基底膜及肾小球上皮细胞或足细胞组成的肾小球滤过屏障，才能进入尿液。肾小球囊内压增加、肾小球基底负电荷的减少、基底膜孔径的增长都促进了蛋白尿的形成。显微镜下的结构异常主要包括肾小球基底膜的肥厚、肾小球系膜基质的蓄积，可伴有少量系膜细胞增生。系膜的扩张与肾小球滤过膜的面积成反比。因此，随着系膜区的扩张，肾小球滤过率下降，肾小管间质的改变，包括小管基底膜的肥厚，小管萎缩，间质纤维化和血管硬化。邻近的肾小管细胞内蛋白质的蓄积能引起炎性反应，而导致肾小管间质的损伤。 　　3 诊断与筛查 　　3.1 分期 　　目前国际上普遍采用Mogensen的DN分期标准将DN所致肾损害分为5期。 　　Ⅰ期：肾小球高滤过，肾体积增大；Ⅱ期：间断微量白蛋白尿，患者休息时尿白蛋白排泄率（UAE）正常（20 ?g/min或30 mg/d），病理检查可发现肾小球基底膜轻度增厚及系膜基质轻度增宽；Ⅲ期：早期DN，以持续性微量白蛋白尿为标志，UAE为20～200 ?g/min或30～300 mg/d，病理检查肾小球毛细血管基底膜（GBM）增厚及系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃样变；Ⅳ期：临床DN，显性白蛋白尿，部分可表现为肾病综合征，病理检查肾小球病变更重，部分肾小球硬化，灶状肾小管萎缩及间质纤维化；Ⅴ期：肾衰竭期。 　　3.2 肾功能评估 　　指南同时指出，DN为慢性肾病变的一种重要类型，对DN应计算肾小球滤过率（GFR），采用肾病膳食改良试验（MDRD）或Cockcroft-Gault（C-G）公式进行估算。 　　GFR是评价肾功能的主要客观指标，即单位时间从双肾滤过的血浆毫升数。同时GFR也是慢性肾脏病（CKD）分期的重要依据。 　　CG公式是基于236例美国成人血清肌酐（Scr）和人口统计学资料开发的肌酐清除率（Ccr）计算公式，样本中96%是男性，计算女性GFR时需采用校正因子。CG公式为：eGFR=（140-年龄）×体重（kg）/[72×Scr（mg/dl）]×（0.85，女性）。该公式计算方法简单，目前在临床上被广泛使用。但由于数据来源于肾功能正常人群，当其GFR水平较低时，CG公式会高估真实值，且变异比较大。 　　1999年美国肾病膳食改良试验（MDRD）工作组对1 628例CKD患者（其中12%为非裔美国人）的基线数据，以碘他拉酸钠肾脏清除率为GFR参考值，开发了MDRD公式。为方便临床应用，2000年对该公式进行了简化，仅包含Scr、年龄、性别和