实习生病历书写新规范课件.ppt

申请单的书写要求： 1、各种检查申请单均由经治医师填写，内容包 括性名、性别、年龄、职业、科室、病室、 床号、住院号或门诊号、以及患者的具体通 迅地址、联系方式、申请医师要签全名，必 要时经上级医师审核签名。 2、各级医师均应熟悉和掌握有关检查的适应症， 申请检查的目的和特殊要求。 3、需在床边或急需检查的患者，经治医师应在 申请单的左上角注明“床旁”或“急”字样 4、申请的项目应填写完整、明确、年龄应准确 填写不得用“成”字表示。 5、需要填写的病史、体征或体格检查，应简明 扼要，即不遗漏阳性体征，同时也要记载该 项检查相关的有临床意义的阴性体征，已做 的辅助检查应填写清楚。 输血治疗： 1.输血前应做的一些项目一定要做，如抽血留置标本，并与家属交代清所留标本的检查项目(肝炎系列等)，结果报出后将结果记录在病程记录中。 2.临床输血申请单、输血治疗知情同意书，输血记录单 中所列项目，必须逐一填写。 3.要做好输血前的各项核对工作。如术前核对，取血者 与输血者必须核对。 4.输血完毕应将血袋条形码贴于输血记录单上，对输血 不良反应的应逐项填写患者输血不良反应回报单，返 还中心血库。 处方的书写要求 内容包括： 1.处方前记：医院全名、科别、姓名、性