21997981肝特异性对比剂.docVIP

肝细胞特异性对比剂的临床意义 自肝特异性对比剂自出现以来，应用日渐广泛。使用肝特异性对比剂后，肝细胞期成像已经成为局灶性肝病标准影像学检查的关键部分。了解肝特异性对比剂有助于更加有效的应用。目前的两种肝特异性对比剂：钆塞酸和钆贝葡胺在肝细胞期图像采集的最佳延迟时间不同，MR序列也需要进行相应的调整。另外熟悉良恶性局灶性肝病肝特异性对比剂肝细胞期强化的典型和不典型表现，以及最可能产生不典型表现的过程，才可能得到最佳诊断准确率。 影像学检查正确显示肝病变影像学特征对于放射科医生、临床医生和病人都是非常重要的。新近出现的肝特异性对比剂增加了磁共振成像时正确诊断的能力和信心。 本文介绍了肝特异性对比剂的作用机理，讨论了应用肝特异性对比剂时肝细胞期成像的序列优化，描述了正常肝和局灶性肝病变的典型和非典型肝细胞期图像特点，回顾了肝特异性对比剂在局灶性肝病变的检出、病变特征显示、疾病诊断的研究。对现存的支持肝特异性对比剂诊断良恶性疾病证据进行了研究。也注意到了肝特异性对比剂应用带来的不确定性和挑战。 肝特异性对比剂的作用机理 目前有两种已经商业化的肝特异性对比剂：钆塞酸在美国使用Eovist的商品名，在其他地方使用Primovist商品名（普美显），另外一种是钆贝葡胺，使用莫迪斯的商品名。肝特异性对比剂综合了细胞外钆螯合物可以进行肝动脉、门静脉其成像及肝细胞延迟摄取，部分通过胆道系统排泄的特点。肝细胞摄取和胆道排泄可以进行肝细胞期成像。 图1 图1 固定窗技术平扫和注射钆塞酸后7个时间点（20秒，1、2、5、8、12、20分钟）的横断T1WI压脂图像显示典型的肝细胞期肝实质的明显强化。2分钟后就可以出现肝实质强化，20分钟后到达到达峰值。相对于肝实质信号，门静脉信号不断降低：5分钟时，门静脉+下腔静脉呈等信号，8分钟呈现轻度低信号，20分钟呈现明显低信号。肝细胞期后期可以观察到胆总管强化。注射药物后20秒图像显示的一过性肝信号异常（箭）是由于经皮肝穿刺活检造成的肝动脉门静脉漏所致。 这两种对比剂的差别在于，在正常人中，50％的钆塞酸经过肝胆系统排出，而钆贝葡胺只有5％，其余的通过肾脏排泄。由于钆塞酸的肝细胞摄取量更多，其肝细胞期强化程度要高于钆贝葡胺，根据说明书中的体内半衰期，其体内清除速度更快（钆塞酸为1小时，钆贝葡胺为1－2小时）。 根据大鼠造模肝特异性对比剂的原药理学模型，肝特异性对比剂的肝细胞摄取是通过三磷酸腺苷依赖性有机阴离子转运多肽1（OATP1)进行，通过胆小管多特异性有机阴离子转运体（cMOAT）排泄入胆管结构，也就是多药物抵抗蛋白2（MRP2）。因为胆红素也是通过有机阴离子转运多肽1进行竞争性吸收，肝特异性对比剂的胆道排泄取决于肝功能，因此，高胆红素血症病人肝细胞期的强化程度要轻。但是，没有高胆红素血症的病人也可以出现肝特异性对比剂摄入降低，提示还有其他的机制影响肝实质强化。 最近手术切除肝细胞癌的分子转运体表达研究中，发现OATP1B3和多药物抵抗蛋白3（肝细胞肝窦侧的分子转运体）的表达与肝细胞期强化具有显著性相关。该研究提示这些分子也参与了钆塞酸的转运。因此不同病变的肝细胞期强化程度取决于细胞遗传学决定的多种不同的子转运体的表达和活性。这就可以解释肝细胞期肝病变强化程度的差异了。 图2（a)示意图显示肝特异性对比剂的细胞膜转运机制基础，通过OATP1竞争性摄入肝细胞，通过胆小管多特异性有机阴离子转运体排泄入胆道（cMOAT）。（b)简图示更加复杂的肝特异性对比剂摄入和排泄理论模型，涉及了更多的转运体。 肝特异性对比剂肝细胞期成像的磁共振序列优化 两种不同的肝特异性对比剂的最佳肝细胞期图像采集时间点不同。钆塞酸产品说明书说肝细胞期成像时间可以在10－120分钟之内，这是一个很宽的时间窗，但是大多数验证性研究都采用了20分钟的采集时间。虽然一些地方常规在注射对比剂10分钟后采集肝细胞期图像，一般的建议是延迟15－20分钟。钆贝葡胺的延迟期更长，大约1-3小时，这是游泳肝细胞排泄少的原因造成的。大多数采用钆贝葡胺的地方，都是让病人暂时到等待区等候延迟期图像采集，以便同时检查其他病人。采用钆塞酸时，这就没有必要了，但是这10－20分钟的间隔时间如何利用也是个问题。 考虑到FSE T2WI可以在门静脉期之后采集也不影响图像质量，钆塞酸对于局灶性病变的表观弥散系数没有明显的影响，标准的T2WI和扩散加权成像可以在标准的3D动态平扫和增强T1WI压脂梯度序列之后采集。因此，总的检查时间可以控制在25～30分钟。目前仍然不清楚这个时间点能否获得理想的MRCP图像。Kim在钆塞酸注射后病人获得了满意的2D和3DMRCP图像，但是Ring发现注射钆塞酸后的呼吸触发3D MRCP图像质量明显下降。因此