张文高教授应用健心复脉方治疗心房颤动的临床经验.docVIP

张文高教授应用健心复脉方治疗心房颤动的临床经验 　　关键词：房颤；瘀阻心脉；名医经验 　　中图分类号：R541.7文献标志码：A 　　文章编号：1007-2349（2013）08-0003-02 　　张文高，全国名老中医，世界中医药学会联合会老年医学专业委员会副会长，世界中医药学会联合会心血管病专业委员会理事，从医四十余年，致力于心血管专业与老年病的临床与科研，经验丰富。余有幸跟随张老师临诊学习，收获颇丰，现将老师诊治心房颤动的经验略述如下。 　　1古代经典对房颤的认识 　　古人认为房颤的病机多以本虚为主，中医学中并没有房颤的病名，根据其相关临床表现，房颤相当于中医“心悸”“胸痹”之证候。《素问·平人气象论》曰：“……左乳下，其动应衣，宗气泄也。”这里虽无心悸之病名，但已认识到心悸的病因有宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪。《伤寒论》177条谓“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”。以方测证，这里的“心动悸”当属心之阴阳气血俱虚，心失所养，鼓动无力所致。唐·孙邀在《千金方·心脏》谓：“…病苦悸恐不乐，心腹痛难以言，心如寒，恍惚，名曰心虚寒也”。指出心阳虚衰可致惊悸。此外，《丹溪心法·惊悸怔忡》提出心悸的发病应责之于虚与痰，认为病本为心虚，在惊为痰，在悸为饮，心悸与痰扰心神有关。王清任则明确指出血瘀可致心悸，《医林改错·血府逐瘀汤所治证目》谓“心跳、心悸，用归脾安神等方不效，用此法百发百中。”均认为血行不畅，瘀血内阻，可成为心悸怔忡。 　　2房颤的辨证治疗思路 　　房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以决速无序的颤动波，是最严重的心房电活动紊乱。心室律（率）紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤病人的主要病理生理特点。 　　张老师认为，其发病虽与饮食、劳倦、外邪、寒温失常等有关，但不外乎气血阴阳亏虚，心失所养，心脉痹阻或者邪扰心神，心神不宁。根据病机辨证可有心虚胆怯、阴虚火旺、心血不足、心阳不振、气滞血瘀、痰火扰心。气滞血瘀为常见辨证之一，病机多本虚标实，虚多为气虚，因中老年脾胃虚弱，气血生化乏源，心失所养，搏动紊乱，血脉瘀滞，心神失养；肾阴不足，不能上制心火，水火失济，肝失疏泄，肺气亏虚，不能助心以行气血，外加宗气不行，心脉运行不畅停滞为瘀；实多为气滞血瘀、痰饮扰动心神。两者常相互夹杂。患者常见心悸不安，胸闷气短，甚者胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，自汗，口干，腰膝酸软；舌淡苔少，脉象虚弱或沉细无力。 　　对于房颤瘀阻心脉，治当活血化瘀，理气通络。张老师常用健心复脉方（黄芪、当归、丹参、川芎、郁金、三七粉、延胡索、桑寄生、酸枣仁），常合用怀灵芝等补气安神，葶苈子等利水消肿之品以增强治血行气之功，并根据其证酌情加用清热解毒、活血化瘀之品。 　　张老师在学术上主张，在中医辨证论治理念指导下，注重充分考虑重要的现代药效研究成果，辨证选用有明确药效作用的中药，达到治“证”和治“病”的和谐统一。在房颤的中医治疗中，张老师讲究在坚持辨证论治处方用药的前提下，选用经现代药效学研究具有明确降低心率、改善血流动力学作用的中药，以求兼顾显著改善中医证候和显著降低患者心率、改善血流动力学。如行气，开郁醒脾的甘松具有抗心律失常的作用；升阳止泻、生津止渴的葛根有降低心肌耗氧量；葶苈子能够使心肌收缩力增加，心率减慢；黄连味苦性寒，味苦寒如手少阴心经，治疗房颤时，加用黄连会有良好的效果。 　　3临床验案举例 　　张某，男，47岁，心律不齐，房颤半年，加重一周前来就诊。患者近日无明显诱因下心悸不安，胸闷气短，胸痛时作，口干，耳鸣，自汗，余无明显不适，纳眠可，二便调，舌紫苔厚腻，脉沉细弱。心电图示：心房颤动。心脏彩超示：1.阶段性室壁运动不良。2.左室阻力负荷过重。血压：112/92 mmHg。心率：80次/分，心律绝对不齐。既往史：无。辨证属瘀阻心脉，治以活血化瘀、理气通络，佐以清热解毒，活血化瘀。方用健心复脉方加味：怀牛膝15 g，葛根20 g，灵芝15 g，前胡15 g，莲子心10 g，黄连10 g，黄芪30 g，丹参30 g，川芎20 g，郁金15 g，三七粉3 g，当归15 g，延胡索15 g，甘松20 g，桑寄生15 g，苦参15 g，炒酸枣仁30 g。水煎服，日1剂。服用7剂后二诊，患者服药期间胸前区针刺样疼痛，持续数秒钟，自行缓解。纳眠可，二便调。舌紫苔厚腻，脉沉弱结代。二诊：心率76次/分，心律不齐。上方改川芎30 g，甘松24 g，延胡索18 g，葛根24 g，加用地龙12 g，水煎服，日1剂，继服7剂。三诊，患者无明显不适，纳眠可，二便调，舌淡黯，苔黄腻，脉沉弱结涩。心率84次/分，律不齐。心电图示：心房颤动，最长R—R1.45 s。上方改甘松30 g，地龙15 g，去怀