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急腹症患者诊治技巧 　　[摘要] 急腹症患者临床表现复杂、病情重、确诊困难，容易引起误诊和漏诊。笔者总结急腹症患者诊断和治疗技巧，目的是使患者在正确的时间、正确的地点得到正确的诊治，以提高救治成功率。 　　[关键词] 急腹症；诊治；技巧 　　[中图分类号] R459.7 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）09（c）-0190-03 　　急腹症是普外科常见病，因其病因多、病情重、发展快，容易导致误诊、误治，甚至危及患者生命，是最容易导致医疗纠纷的环节，因此，如何早期迅速诊断、正确治疗是临床难点。由于急腹症发展过程复杂，且同一疾病症状、体征差别极大，不一定都符合典型描述，临床医生应客观全面地掌握病情资料，善于分析各种检查结果，熟练掌握急腹症的常见疾病及其特点，不断提高诊疗技能，本文笔者根据经验就急腹症的病史采集、诊断技巧、手术指征、腹腔镜技术在外科急腹症诊断及治疗中的应用问题，以及小儿急腹症、老年急腹症、外伤性急腹症的特点进行探讨，现简述如下。 　　1 病史采集 　　①腹痛：急腹症以腹痛为突出表现，应注意询问腹痛的性质、时间、程度、部位、诱因、起病特点、发展变化、有无牵涉痛和伴发症状[1]；②体位：急腹症起病时体位对诊断有一定帮助，例如是否卧位发病，有无饱餐后突然用力或大幅度躯体运动等；③发病：采集病史时应注意是突然还是缓慢发病以及有关症状发生的先后顺序；④病程：注意询问患者病程长短及演变，长可能和数十年的病史有关，短则可能仅几小时或数分钟；⑤病史：注意询问以往有无同样病史，有无手术、外伤及其他有关病史；⑥月经史：育龄妇女若有下腹痛则需要询问末次月经时间、色、量等；⑦治疗情况：询问有无治疗及对治疗的反应。 　　对于以上病史的采集要全面而又要有重点，不能被患者引导，即看表象，又要看实质，要切忌因患者疼痛、烦躁，家属着急、发怒而少问甚至不问病史，这在年轻医师中较为常见，急腹症的病史询问要简明扼要，抓住重点。 　　2 辅助检查 　　2.1化验室检查 　　急腹症患者常规应行血常规、尿、粪常规及肝肾功能检查。怀疑为急性胰腺炎时应行血尿淀粉酶、脂肪酶检查。血、尿淀粉酶具有较高的敏感性，在其发病8～12 h后血、尿淀粉酶开始升高，12～24 h达高峰，2～5 d降至正常。怀疑泌尿系统疾病行尿液检查，观察是否有感染迹象。怀疑有胆系感染应行肝功检查，以区别有无胆管梗阻及肝功能状况。 　　2.2 影像检查 　　X线检查可观察有无膈下游离气体，有无积液积气，有无液平面等，以鉴别消化道穿孔、肠梗阻等。对于高度怀疑有消化道穿孔患者无膈下游离气体，不能排除穿孔，可行动态连续检查，以免漏诊。CT、MRI检查具有快速、准确等优点，是诊断肝胆胰腺等引起急腹症的可靠方法，其在肠梗阻的诊断方面也优于一般的X线检查。随着科技水平的不断发展，彩超在急腹症诊断中越来越重要，尤其在妇科、小儿急腹症诊断中备受重视，还可通过B超引导下行穿刺检查、治疗，简单方便。对疑有腹腔脏器穿孔或破裂、腹部闭合性外伤、炎症性渗出腹水等情况腹腔穿刺诊断具有重要意义。 　　2.3 检查技巧 　　确定要进行的检查后首先要关注生命体征，尤其对有外伤史，有腹腔内出血可能者应先进行有效复苏，尽量采取床边检查和选择快速有针对性的辅助检查。切忌不能因患者及家属不配合或拒绝检查，而导致误诊，或安排过多不必要的检查项目引起纠纷。 　　3 诊断技巧 　　3.1 迅速形成初步印象 　　经病史询问，根据化验检查、查体的结果，迅速对病情有一个总体的判断，再进一步确定位置、判断性质、查找原因。 　　3.2 准确判断有无手术指征 　　为了不延误病情，首先要判断有无紧急手术指征，根据腹痛的性质，病情的进展速度，有无腹膜炎症状来判断，腹膜炎早期体征多为腹部尚平坦，有轻度腹胀感觉，到晚期因肠麻痹而全服膨隆，如果腹肌紧张持续性加重，腹膜炎有局限到全腹扩散，应考虑手术。手术时机的把握应在病情变化中早期选择，并不是病情发展到晚期才手术。对于继发性腹膜炎大多继发于腹腔脏器的穿孔、炎症，明确诊断者，应及时尽早手术，去除病因；腹膜炎症状较重，有进展，经非手术治疗短时间内无缓解且又加重趋势者应手术；对于晚期腹膜炎患者，中毒症状严重，伴有水电解质紊乱，酸碱失衡，甚至发生中毒性休克，全身炎性反应综合征者应积极抗感染、抗休克、调整电解质紊乱、纠正酸碱平衡，给予胃肠减压、补充蛋白、血浆等对症支持治疗，条件允许后立即手术，对于不能耐受者，腹腔穿刺引流也是应急的方法，如果引流充分，甚至可以避免手术，对于胆道梗阻引起的炎症胆道穿刺效果更佳，笔者主张对于胆囊炎、低位胆道梗阻，行胆囊穿刺，简单、实用、安全。 　　3.3 确定病因 　　引起急腹症的常见原因是腹腔脏器炎症、空腔脏器穿孔或损