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晚期外伤性主支气管断裂的围术期处理 　　[摘要] 目的 总结分析晚期外伤性主支气管断裂的围术期处理经验，促进术后患侧肺功能的恢复。 方法 回顾分析13例经手术治疗的晚期外伤性主支气管断裂的临床资料，包括术前胸部CT及纤维支气管镜检查结果、术中处理（包括麻醉、吻合技术等）、术后并发症防治（包括呼吸机使用、纤维支气管镜吸痰、防治复张性肺水肿、控制感染等措施）及随访结果。 结果 行主支气管重建术8例，主支气管重建术+胸膜剥脱术5例，肋骨骨折复位内固定5例（3例因局部胸廓塌陷明显，2例因骨折肋骨明显胸内错位）。本组无手术死亡患者。术后常见并发症为肺不张或肺膨胀不全、复张性肺水肿。 结论 晚期主支气管断裂患者应给予手术治疗，正确的术前评估、细致的术中处理及完善的术后管理，可最大限度地减少肺不张、肺水肿、肺部感染等并发症的发生，最大限度地恢复患肺呼吸功能。 　　[关键词] 主支气管断裂；围术期；治疗 　　[中图分类号] R655.3 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）08（b）-0155-03 　　临床上，创伤性主支气管断裂少见且病情严重，同时常合并腹部、颅脑等损伤而贻误诊断及治疗，最终管腔内肉芽组织形成，管腔闭塞，形成晚期外伤性支气管断裂[1]，其最终结局是患肺萎陷致肺功能低下，同时因局部瘢痕形成、胸廓塌陷、胸膜增厚等情况，给治疗带来困难，主要表现为增加手术难度，术后易出现肺不张和（或）肺膨胀不全、复张性肺水肿等[2]。为最大限度恢复患肺功能及尽量减少术后并发症，本研究总结分析13例晚期外伤性主支气管断裂患者术前、术中及术后处理经验，现报道如下： 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　本组13例晚期外伤性主支气管断裂患者男10例，女3例；年龄18～52岁，平均（31.0±3.6）岁。均为当地医院治疗效果不佳的转院患者，包括交通事故致闭合伤7例，坠落伤2例，煤矿塌方及其他重物砸伤4例。并发单侧或双侧肋骨骨折及锁骨骨折10例，胸骨骨折2例，肺挫裂伤13例，血气胸13例，四肢骨折4例，腹部脏器损伤4例，脑挫裂伤3例，颅骨骨折1例。断裂部位：右主支气管5例，左主支气管8例。完全性断裂10例，不完全性断裂3例。主要临床表现为胸闷、气短、咳嗽、咳痰等。入院时10例有全肺不张体征，2例部分不张，1例入院后行气管镜检查后，出现左全肺不张。手术时间为伤后2～10个月，平均（4.0±1.8）个月。术前常规行纤维支气管镜检查，结果显示，13例患者主支气管断裂部位均位于隆突下，右侧距隆突1.0～2.5 cm，左侧距隆突1.5～3.5 cm，10例断裂处为盲端，3例主支气管明显狭窄。肺功能正常6例，中度通气障碍7例。动脉血气检查：PaO280 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）6例，PaO2≤80 mm Hg 7例。X线胸片示患侧全肺不张10例，部分不张3例。13例患者均行术前胸部CT扫描，均显示有主支气管断裂阻塞情况，其中，7例行胸部CT扫描加气管支气管三维重建（2002年以后收治患者）。术前CT检查除显示主支气管断裂、肺不张外，有5例患者显示有明显的胸壁塌陷及胸膜增厚，其中2例发现增厚胸膜局部钙化，2例显示骨折断端明显胸内移位。术前完善全面检查，排除手术禁忌证。 　　1.2 手术方法 　　麻醉采用双腔气管插管全身麻醉。常规采用左或右经第5肋床或肋间后外侧切口进胸。进胸后首先判断远端肺能否复张：根据术前纤维支气管镜及胸部CT检查结果寻找断裂残端，先自肺门后方、隆突下正常组织处解剖游离，寻找并游离远侧断端，切开并吸净管腔分泌物（分泌物术中留置送病原学检查）。台上应用带气囊尿管置入远侧管腔，封闭后注气，观察肺膨胀情况，如肺能膨胀，即可将断端剪至正常组织，然后向隆凸方向游离，寻找近侧断端，行主支气管吻合术。吻合方法：早期（2002年以前）6例用丝线间断全层缝合；2002年后 7例患者采用4-0 Prolene线缝合，先在膜部与气管软骨交界处固定2针，然后后壁全层连续缝合至前壁全层连续缝合，前壁及后壁间断加固2～4针。吻合完毕，降低潮气量，应用附近胸膜或心包片覆盖吻合口。其次检查胸壁塌陷情况及胸膜增厚情况，若存在明显胸壁塌陷和（或）胸膜增厚，影响胸廓扩张和肺膨胀，可行胸壁塌陷纠正、肋骨断端钢丝内固定和（或）胸膜剥脱术。最后生理盐水彻底冲洗胸腔，放置引流管，依层关胸。 　　1.3 术后处理 　　1.3.1 预防肺不张措施 ①呼吸机使用：术后根据术中气道压、吻合口张力、肺复张情况、肺顺应性及胸廓顺应性决定是否应用呼吸机辅助呼吸。②排痰：术后常规行氨溴索雾化吸入、大剂量氨溴索静脉应用、定期气管镜吸痰、鼓励帮助患者咳嗽等措施。③吻合口肉芽瘢痕：适当应用激素抑制肉芽形成，同时定期气管镜检查，发现肉