意外险理赔标准化操作手册宣导培训课件要点.ppt

* * * 8、重开案工作包：是指对已做报案注销、立案注销、拒赔或赔付结案的案件，因诉讼、客户提供新证据、客户意愿变更或追加索赔等合理原因需要重新赔付的，在原有案件赔案号下重新赔付处理的过程。 * 8、重开案工作流程 1、受理重开申请 2、审核重开申请 3、系统提交资料 4、重开系统操作 收到重新赔付申请、追偿案件冲减和其他重开指示后，收集资料，将重开案件的影像资料及时上传系统。 重开案件由分公司进行初审，总公司负责最终核定并根据核定结果在系统中完成重开系统操作。 客户向我司提出申请，整案责任人判断是否符合重开条件。如符合，则提起重开申请；如不符合，则驳回申请并做好解释工作。 ①重开冲减赔款案件包括以下情形： a.实际应赔款金额低于系统内理算金额；b.客户放弃索赔时赔款已经核算并已结案的； c.残值未能回收且系统未扣减残值；d.结案后又发现新的证据证实需降低赔款的； e.案件结案后因拒赔、案件追偿等公司其它制度办法中明确的案件重开冲减情形； f.超两年索赔时效，我司已结案未付款，客户已丧失索赔权，系统赔款需要冲减的。 ②重开追加案件主要表现形式有： a.因免赔率（额）适用错误，致使赔款被错误扣减后而追加的； b.因对核损通过金额错误修改，致使赔款被错误扣减后而追加的； c.因前期工作不严谨，致使理赔直接费用录入不正确或不全面而追加赔款的； d.因案件发生诉讼，需要追加诉讼费、律师费等相关费用的； e.符合公司规定的，需列支的直接理赔费用，如结案后调查发现虚假拒赔的鉴定费用、案件追偿过程中发生的相关费用。 * 一、前言 二、主流程工作包 三、 服务保障工作包 四、附录 五、未执行标准化情形及问题解决 目 录 * 意外险理赔单证： 印刷单证 其他非印刷单证 * 意外险理赔单证样式 * 意外险理赔单证： 印刷单证 19-26 客户提供的材料清单 1-18 * 一、前言 二、主流程工作包 三、 服务保障工作包 四、附录 五、未执行标准化情形及问题解决 目 录 * 1、未现场查勘（事故真实性、出险经过无法确定，尤其是建意险） 2、未医疗查勘（存在移花接木冒名医疗、过度医疗、挂床用药风险） 3、现场查勘未核实现场痕迹（事故真实性、出险经过无法确定） 4、现场查勘未走访调查（事故真实性、出险经过无法确定） 5、医疗查勘未核实伤者身份（存在移花接木冒名风险） 6、医疗查勘未与医生沟通治疗方案及社保用药情况（存在过度医疗、挂床用药风险） 7、医疗查勘未告知客户索赔资料清单（降低了理赔服务水平及理赔时效） 8、建意险查勘未核实是否在工地出险、是否属于施工人员、未核实工程造价或工程面积（无法确定是否足额投保） 9、无现场查勘报告或查勘报告用一句话来概括； 10、未主动查勘、被动接收客户资料，成报销机构； 五、意外险理赔未执行标准化情形及问题解决 封面模板01 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 7、理算工作包：理算是指医疗核损员在医疗审核完毕后，填写《意外险案件理算明细》，并在业务系统“理算处理”环节录入理算信息的工作过程。 * 理算工作内容 1、初审赔案单证 2、初审保险责任 3、缮制计算书 （1）所有索赔单证是否严格按照规范填写； （2）审核确认被保险人按规定提供的单证、证明及材料是否齐全有效，有无涂改、伪造； （3）审核单证签字或签章是否齐全。 （1）确定出险人员是否与保单所承保的被保险人员清单相符合，分别对原保单、最新保单以及批单进行核验，确定被保险人是否在保单所承保的人员清单之内； （2）报案信息是否与相关事故证明所述内容一致，如出险人姓名、出险时间、出险地点、出险原因和出险经过等； （3）审核赔偿项目是否与承保险别相符； （4）有无涉及违反被保险人义务或特别约定规定的情况； （5）审核是否涉及责任免除情形。 （1）确定保单适用条款中对应的不同赔偿比例、免赔率（额）； （2）确定计算公式和计算结果并提交核赔； （3）打印赔款计算书并签字； （4）根据案卷目录按顺序装订案卷。 （1）赔款金额1万元以上的案件均需要撰写《赔案处理报告》； （2） 《赔案处理报告》重点填写案件承保情况、出险经过、处理及调查过程、事故原因分析、保险责任认定、赔付结论等内容。 4、撰写《赔案处理报告》 5、系统提交 完成了赔款金额计算及支付信息录入后，系统提交核赔。 * 理算环节的风险点 1、理算前先查阅保单特别约定的内容，确定特别约定中是否对免赔额及免赔率有无特殊约定； 2、建工意外险经常会出现投保时工程造价或面积与实际不符的情况，经审核确定为不足额投保的，理算时应按照投保比例计算。投保比例计算公式为：投保工程造价或面积/实际工程造价或面积。 * 8、核赔工作包：核赔是指依据保险合同以及