老年人生活质量调查表.doc

老年人生活质量调查表 篇一：老年人生活质量调查问卷 60岁以上人口生活质量调查问卷 第六次人口普查的数据显示，河北省的人口结构已经进入老龄化时代。老年人是社会的宝贵财富，关心、关爱老年人，了解老龄人口的生活质量状况，能够促进社会健全养老保障和服务体系、切实提高老年人的生活质量。基于上述目的，请在调查时点年满60周岁的老年人如实填写以下信息，此调查不会用做商业用途，个人信息不会被泄露。 性别：出生年月： 户口性质：□城镇 □农村 所在地区： 市填表时间： 年 月 日 问卷内容： 1、您维持生活的最主要收入（在各项收入中所占比重最大）来源是（ ）。 A. 劳动收入B. 离退休金养老金 C. 最低生活保障金 D. 财产性收入 E. 家庭其他成员供养 H.商业保险 2、请问您今年的月均工资（退休金）收入能达到多少（ ）。 A. 无 B.1000元以内C.1001～1500元D.1501～2000元E.2001～3000元 F.3001元以上 3、您今年的月均总收入（包括子女供养、政府补贴、财产收入、养老金收入等）能达到多少（ ）。 A.500元以下B.501 ～1000元C. 1001～1500元 D.1500～3000元E.3001元以上 4、您今年的月基本生活消费支出能达到多少（ ）。 A.500元以下B.501 ～1000元C.1001～1500元 D.1500～3000元E.3001元以上 5、您家的住房面积有多大（ ）。 A. 40平米以下B.41～60平米 C.61～80平米 D.81～100平米E.101平米以上 6、您对住房条件的满意程度（ ）。 A.非常满意 B.比较满意C.一般 D.不满意 E.非常不满意 7、您对您家周围居住环境的评价（ ）。 A.非常满意 B.比较满意C.一般 D.不满意 E.非常不满意 8、您平时除了日常作息外通常进行的活动是（ ）。 A.休闲娱乐 B.带孩子 C.学知识 D.继续工作 E.做义工F.看病G.参观考察H.其他 9、您的休闲娱乐活动通常是（ ）。 A.健身、跳舞或唱歌唱戏 B.打牌、麻将或下棋 C.宗教活动 D.看电视或看演出E.读书、写作或画画 F.旅游G.聊天 H.无休闲娱乐活动 10、您的休闲娱乐场所通常是（ ）。 A.公园 B.小区 C.街边 D.老年活动室 E.家里 F.老年大学 G.其他 11、日常生活中您会觉得孤独空虚吗？（ ）。 A.每天都孤独空虚 B.经常孤独空虚C.偶尔孤独空虚 D.从来都不孤独空虚 12、如果日常生活中您有孤独空虚的感觉，其程度为（ ）。 A.非常孤独空虚B.比较孤独空虚C.一般孤独空虚 13、您是否患有以下一种或多种慢性疾病（ ）。 A. 心脑血管疾病B. 糖尿病C. 肺病D. 癌症E. 高血压F. 高血脂 G.动脉硬化 H.各种肝病 I.肾病 J.无慢性病 14、日常生活中如果患病，您通常的处理方式是（ ）。 A.自己配药 B.去私人诊所 C.去医院看病 D.不理会、忍着 15、您体检的状况（ ）。 A.一年体检一次 B.若干年体检一次 C.从来不体检 16、您愿意参加体检吗（ ）。 A.无条件愿意B.自己不掏钱才愿意C.不愿意D.其他 17、您对自己看病方便程度的评价（ ）。 A.非常方便 B.比较方便 C.一般 D.不太方便 E.很不方便 18、您的医药费来源主要是（ ）。 A.社会医疗保险 B.商业医疗保险B.依靠自己储蓄 C.依靠子女D.依靠亲属 E.其他 19、您对目前生活水平的自我评价（ ）。 A.很宽裕 B.比较宽裕 C.大致够用 D.有些困难 E.很困难 20、您对目前幸福感的自我评价（ ）。 A.非常幸福 B.比较幸福 C.一般D.不太幸福 E.很不幸福 21、您实际生活中的养老模式是（ ）。 A.与子女共同生活养老 B.一人独居 C.一人独居，子女辅助养老 D. 与老伴儿居住养老 E. 与老伴儿居住，子女辅助养老F.养老院G.其他 22、您理想中的养老模式是（ ）。 A.与子女共同生活养老 B.一人独居C.一人独居，子女辅助养老 D. 与老伴儿居住养老E. 与老伴儿居住，子女辅助养老 F.养老院 G.其他 篇二：老年人生活质量调查报告 有关老年人生活质量调查报告 序言 在时代变迁，社会进步的今天，老年人的生活质量已经发生了日新月异的变化，仅仅是衣食无忧就表示老年人获得了高质量的生活么？事实上，老人希望得到更多尊严 ，拥有阳光心情，过上富足的晚年，在家庭中更受重视。 近年来，随着社会的