3-2_危重症患者的循证营养支持要点.pptVIP

宋薇 学习目标 营养支持是危重症综合治疗策略的一个必要的组成部分 本章将就危重症营养支持中的一些原则问题进行讨论： 营养支持时机 途径与方法 能量与营养的合理补充 营养治疗中可能的不良影响 药理营养素的作用及对危重症预后的影响 学习要点 掌握营养支持时机 掌握途径与方法 掌握能量与营养的合理补充 掌握营养治疗中可能的不良影响 掌握药理营养素的作用及对危重症预后的影响 重症患者营养支持的必要性 代谢紊乱与营养状况迅速下降及发生营养不良是危重病人普遍存在的现象：如急性上消化道出血、急性胰腺炎、肝硬化失代偿期等。 营养不良是影响危重症预后的独立因素 危重症患者营养支持掌握的原则 营养支持应从整体出发，以维持细胞代谢、支持脏器功能为基本目的 危重症营养支持的策略应包含： 合理选择时机 合理选择途径 合理的营养与热量供给 调理代谢紊乱与免疫功能等 营养支持的时机 临床研究认为：营养支持应尽早开始 考虑：内环境稳定，各种失衡初步纠正后（包括在药物、呼吸机、血液净化等治疗措施控制下保证的血流动力学、呼吸、肝肾功能初步稳定） 营养支持时机 基于10项II级研究，推荐（recommend）重症患者给予早期肠内营养 原则： 24～48 hrs开始喂养 前提－循环基本稳定，液体复苏并组织灌注充分，具有功能性肠道 对仍需要液体复苏、内脏低灌注仍然存在的危重症患者暂不宜使用 推荐意见 早期营养支持有助于危重症患者的临床结局（A）。 在生命体征稳定的条件下，营养支持可在入ICU后24－72小时开始。（C） －肠外与肠内营养分会指南与规范编委会2007 原则： EN－对胃肠道解剖、功能完整，具备为肠道喂养通路的危重症患者，营养支持时，应尽可能首先选择肠内营养方式 “如肠道具有功能，应首选经胃肠喂养” PN－对胃肠道解剖、功能异常，不能被安全使用，如胃肠道对肠内营养不耐受，或未建立肠道喂养通路的危重症患者，应选择PN ，并应立即给予 营养支持方式 根据临床研究结果以及荟萃分析结果，胃肠道解剖与功能完整重症患者，强烈推荐首选肠内营养支持方式 营养支持方式－肠内营养 EN “获益大、风险少，更好的预后效应” 支持肠道介导的免疫机能 EN可引起误吸、肺炎、不耐受及低喂养 经胃或经小肠喂养 （小肠, 幽门后, 空肠) 首先考虑经胃喂养，更符合生理 当胃残余量过多时考虑经空肠喂养 －经小肠喂养: 有助于降低消化道不耐受与返流误吸与肺炎的发生率 肠内营养耐受性与安全性 EN不耐受的特点 胃残余量过多 恶心，呕吐 腹胀， 绞痛 腹泻 大约30% ~ 60%ICU病人由于EN不耐受中断肠内营养 危重病人EN实施中喂养不足是较常见的临床现象，与病死率增加相关 误吸相关的危险因素 气管插管 神志不清 神经肌肉疾病或咽喉食管结构异常：胃食管返流 近期脑血管病 较大腹部手术后 持续性胃残余量过多 长期仰卧位，如脊柱手术后体位限制 糖尿病或持续血糖增高（150mg）：糖尿病胃瘫 胃潴留、误吸、肺炎及其预防措施 半卧位 (抬高45度) 较平卧位误吸及呼吸机相关性肺炎的发生率明显下降, 成为预防VAP的一项重要手段列入相关指南 监测胃残留量