黄土岗中心卫生院新药使用申请表12.docVIP

城关镇卫生院新药使用申请表 药品通用名 ? 商品名 ? 主 要 成 分 ? 剂 型 ? 规格 ? 主 要 用 途 ? 用 法 用 量 ? 参考零售价 ? 新农合情况 可报销(???? ) 不可报销(???? ) 医 保 情 况 甲 类(???? )??? ?乙 类(???? )?????? 自费(???? ) 药品生产厂家 ? 供 货 渠 道 ? 必备资料准备 (?? )营业执照?????????? (?? )药品生产(经营)许可证 (?? )说明书???????????? (?? )物价证明 (?? )企业代表证明?? ????(?? )业务员身份证复印件???? 现有同类产品 ? 申? 请? 理? 由 (请着重描述与在用品种比较的优势) ? 申请 科室 ? 申请医生 ? 申请日期 ? 科主任审批 ? 审批日期 ? 药 剂 科 意 见 年?? 月?? 日 院药事管理小组意见 年?? 月?? 日 备 注 ? 本表由药剂科制作，盖章有效。 城关镇卫生院临时申购药品审批表 通 用 名 ? 商 品 名 ? 医保情况 ? 招标情况 ? 新农合情况 可报销（ ） 不可报销（ ） 主要成份 ? 作用用途： 剂 型 ? 规 格 ? 给药途径 ? 参考零售价 ? 生产商 ?