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经口气管插管患者口腔护理干预研究进展 呼吸机相关性 肺 炎 （ventilator-associated pneumonia， VAP）是ICU患者院内感染的首位死因，发生率9%~28%，VAP 明显增加患者住院天数及医疗费用， 病死率高达24%~50%， 在免疫缺陷患者或耐药菌感染患者中其病死率更高［1］。 维持 良好的口腔卫生状况是VAP预防策略的重要环节之一［2］。 本文 就气管插管患者口腔护理干预研究现状作一综述。 1 经口气管插管患者口腔护理干预的临床意义 口咽部定植菌误吸是VAP发生的重要机制。 研究提示， 0.01ml的口咽分泌物中含有106～108个细菌， 而下呼吸道细菌 培养约67%与口腔细菌相同［3］。 气管插管患者口腔内微环境 通常受到不同程度的破坏，这是由于气管插管时的侵袭性操 作破坏了上呼吸道屏障，削弱了纤毛清除运动和咳嗽反射功 能；气管导管和牙垫的存在使得传统的口腔护理方法无法彻 底清除口腔内分泌物 ； 危重患者口腔自净能力 、 黏 膜 保 护 作 用、pH值均下降，而插管后口腔长期处于持续性开放状态，容 易造成患者口腔黏膜干燥、唾液减少，使得大量牙菌斑聚积， 增加了细菌繁殖和感染的机会［3-5］。 越来越多的循证医学证据 表明， 积极有效的口腔护理干预可以有效抑制牙菌斑形成、 减少口咽部定植菌数量。 文献［6］报道，高质量的口腔护理干预 可以使VAP发生率降低33.3%。 因此，许多学者建议将建立并 维持良好的口腔卫生条件作为预防VAP的重要措施。 2 经口气管插管患者口腔护理技术挑战 经口气管插管患者的口腔护理具有一定的难度与危险 性。 首先，插管妨碍了护理人员对口腔状况的评估和护理操 作，而且当患者出现不合作、躁动不安时易致插管脱出、移位 甚至误吸［7］。 而护理人员对气管插管口腔护理干预的重要性 认识不足是另一重要因素。 许多护理人员认为口腔护理对于 改善患者预后作用不大。 Brinkley等［8］对美国102个ICU病房的556名护士的调查表明，只有68.3%的护士认为口腔护理是非常重要的一项操作。 Grap等［9］研究显示，在100分的等级式量 表评定中，护理人员为口腔护理重要性赋予的分值仅为53.9。 目前尚无统一的针对气管插管患者这一特殊人群的口腔护理干预指南。 尽管各医疗中心均有自己的操作规范，但具体实施时不同护士间存在很大差别，护理质量难以保证。 Feider 等［10］的1项随机调查研究显示 ， 口腔护理干预差别极 大 ， 有7 年以上工作资历、高学历（具有学士学位）的ICU护士会更加重 视口腔护理干预，能够规范使用牙刷、牙膏，进行泡沫冲洗、醋 酸氯己定、口腔冲洗、口腔评估等口腔护理干预的比例也仅为 63%、40%、90%、49%、84%和73%。 另外，护士自身缺乏关于该 项技能的系统培训，也极大地影响了口腔护理质量。 3 经口气管插管患者口腔护理干预研究现状 3.1 口腔护理方法 3.1.1 擦洗法 棉球擦洗法在国内应用最为广泛。擦洗法可以 有效去除牙菌斑，但由于插管、牙垫的阻挡，难以对牙内面、牙 缝、舌下面、舌根部、咽喉部等死角部位进行彻底清洁［5，10-11］。 谢 红英等［12］在麻醉喉镜明视下用擦拭法进行口腔护理，操作过程 得以在明亮清楚的状态下进行，更容易达到彻底清洁上述死角 区域的目的。 同时，麻醉喉镜既能替代开口器，又有压舌板的功 能，且镜片弯度与口腔弯度相吻合，可以避免压舌板人为将舌 下压造成的恶心反应。 这种改良擦拭法既能提高口腔护理质 量，又节省了人力和时间，同时兼顾了患者舒适度。 3.1.2 机械干预法 在国外，大部分护士倾向于使用泡沫棉 签进行口腔护理， 但由于泡沫棉签不能发挥擦洗的作用，无 法将危重患者牙菌斑移除，患者将受到潜在的致命性院内感 染的侵袭［11，13］。 牙刷较泡沫棉签能更有效地去除牙菌斑，儿童 牙刷较成人牙刷具有更好的效果［14］。 但牙刷会增加插管移位 的危险， 操作难度较大， 对有牙龈出血或血小板减低的患者 也应慎用。 牙膏并不能有效去除牙菌斑，但可以减少口臭发 生率，增加患者舒适度，推荐应用非泡沫型牙膏，因其更容易 冲洗，不会因牙膏残留导致患者口腔黏膜干燥［13-15］。 3.1.3 冲洗法 应用生理盐水、醋酸氯己定、碳酸氢钠、过氧 化氢溶液等进行口腔冲洗，文献中也有较多报道。 徐璟等［16］ 认为， 冲洗法可以较擦洗法更有效地预防VAP及口腔真菌感 染， 但在减少口腔炎发生率方面无差别 ， 联合应用亦未能进 一步改善干预效果。 但王荣梅等［17］认为，冲洗法只能冲掉附 着于牙面的牙垢 ， 不能有效清除牙菌斑 ， 而且在冲洗过程中 有可能造成含有大量细菌的冲洗液进入气管导管气囊上部