三同时验收申请表 空.doc

建设项目竣工环境保护 验收申请表 项 目 名 称： 建 设 单 位： （盖章) 建 设 地 点： 项目负责人： 联 系 电 话： 邮 政 编 码： 环保部门 填 写 收到验收申请表日期 编 号 国家环境保护部制 说 明 1、本表根据《建设项目环境保护验收管理办法》编制。 2、本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之 一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。 3、表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。 4、封面建设单位需加盖公章。 5、本表属国家级须一式6份，属省级审批须一式5份，属地市审批一式4份。 6、本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门， 在正式审批后分送有关部门存档。 表 一 项目名称