慢性阻塞性肺疾病合并自发性气胸误诊为心肌梗死原因分析.docVIP

慢性阻塞性肺疾病合并自发性气胸误诊为心肌梗死原因分析 　　【摘要】 通过研究慢阻肺（慢性阻塞性肺疾病）合并自发性气胸误诊为急性心梗（急性心肌梗死）病例， 分析误诊原因， 汲取教训， 提高诊断准确率， 减少临床误诊的发生。 　　【关键词】 慢性阻塞性肺疾病 ；自发性气胸；心肌梗死 　　慢阻肺是慢性阻塞性肺疾病（COPD）的简称。慢阻肺发展至中、晚期时， 常伴有肺大疱形成， 一旦肺大疱破裂， 易形成自发性气胸。自发性气胸是呼吸系统常见病， 根据典型病史、体征及特异性X线， 诊断一般并不困难。但当自发性气胸继发于慢阻肺时， 则较易发生漏诊及误诊， 现将慢阻肺合并自发性气胸误诊为心肌梗死临床资料及原因分析报告如下。 　　1 临床资料 　　患者75岁， 男， 该患者30年前因着凉后出现咳嗽、咳痰及喘息症状， 给予抗感染、平喘、对症治疗后好转。此后， 上述症状反复发作， 多以受凉为诱因， 好发于冬春季节， 每年持续1～3个月。病情渐加重， 于14年前出现活动后气短， 体力下降， 休息后可缓解。2 d前， 该患者着凉后， 再次出现咳嗽、咳黄痰及喘息症状， 气短明显， 并自觉胃区不适， 无胸痛及咯血， 无发热， 无晕厥及意识障碍， 无恶心及呕吐， 门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入院。既往高血压病史数年， 血压最高达180/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），未系统诊治。入院查体：T 36.3℃， P 85次/min， R 18次/min， BP 140/70 mm Hg。神志清晰， 精神不振， 平车推入病房， 喘息状， 问答合理。桶状胸， 肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第6肋间， 双肺呼吸音弱， 可闻及干鸣音， 心浊音界不大， 心率88次/min， 律齐， 无杂音。腹部柔软， 无压痛。双下肢无浮肿， 无杵状指（趾）。入院时辅助检查：无。入院诊断：①慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）；②慢性肺源性心脏病？③高血压病3级（极高危）。治疗：抗炎、止咳、平喘、控制血压、对症治疗。同时完善相关检查：急查血细胞分析：白细胞15.42×109/L， 红细胞4.57×1012/L， 血红蛋白146 g/L，肌酐51 μmol/L，葡萄糖8.74 mmol/L， 心肌酶学：谷草转氨酶35 U/L，磷酸肌酸激酶207 U/L， 肌酸激酶同工酶质量11.7 ng/ml，肌钙蛋白正常。B型N端钠尿肽2270 pg/ml，血气分析：PH=7.20，二氧化碳分压（动脉）75 mm Hg，氧分压（动脉）57 mm Hg。血氧饱和度（动脉）82%， 实际碳酸氢盐（动脉）29.3 mmol/L， 全血剩余碱（动脉）-1.0 mmol/L。心电图示：V1～V2 QS型， V4～V6 ST下移0.05～0.10 mV。患者入院5 h后， 喘息症状经抗炎、平喘、对症治疗无好转， 反而出现加重表现：喘息明显， 不能平卧， 四肢末梢及口唇发绀， 大汗；给予心电监护显示：心率118次/min， 血压180/110 mm Hg， 动脉血氧饱和度60%。因该患者心电图示：V1～V2 QS型且心肌酶学升高， 考虑为急性心肌梗死。给予利尿剂静脉推注， 硝普钠泵入降压治疗， 患者症状无缓解， 复查心电图， 较前无明显改变， 请上级医师查房， 经上级医师仔细查体， 发现该患者右肺呼吸音较左肺弱， 考虑为自发性气胸， 急查床头胸片示右侧气胸， 肺叶压缩约30%。立即请普外科给予胸腔闭式引流， 排气后， 患者呼吸困难明显缓解。此时距入院时历时7 h。 　　2 讨论 　　2. 1 心肌梗死是心肌缺血性坏死， 在冠状动脉病变的基础上， 发生冠状动脉供血急剧减少和中断， 使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死[1]。①由于其与慢阻肺均可导致心力衰竭而表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状， 而使诊断难以鉴别， 尤其当慢阻肺合并肺源性心脏病膈肌下降和右室肥大， 心脏呈顺钟向转位， 心电图V1、V2导联出现QS波形， 酷似急性心肌梗死， 且由于该例慢阻肺患者合并肺源性心脏病， 并合并自发性气胸， 导致患者心肌严重缺氧， 血清心肌酶活性增高， 是该病例误诊为心肌梗死的主要原因。②患者为老年慢性阻塞性肺疾病患者， 发病以来无明显胸痛（气胸的典型临床症状之一， 考虑与其痛觉反应较迟钝有关[2]）， 只表现为咳喘及呼吸困难加重，从而造成慢性阻塞性肺疾病急性加重的假象。③患者有严重的肺气肿， 掩盖了典型的气胸体征， 如患侧胸廓饱满， 叩诊呈鼓音等；而局限性呼吸音减低在体检时又被忽视， 在缺乏双侧仔细对比时， 被认为是其基础疾病的一般体征。以上为客观原因。主观原因：①接诊医师没有仔细查体。②接诊医师经验不足。程德云报道的41例慢阻肺并局限性气胸占59%， 可见自发性气胸是慢