手部高压油漆喷枪注射伤的诊断和治疗进展.docVIP

手部高压油漆喷枪注射伤的诊断和治疗进展 　　[摘要] 手部的高压油漆注射伤是一种严重的手部复合性损伤，发病率低，病情发展迅速，病理生理变化特殊，最初手部仅有一个小的点状的皮肤创口，伴随着严重的皮下组织和血管神经的破坏。手部的高压油漆注射伤最初的临床表现往往造成患者的忽视和临床医生手术干预的延迟。手术应在无血的视野下进行，早期广泛的显微外科探查清创，必须彻底去除注射入的油漆和坏死的组织血管神经，避免手部组织的进一步破坏，降低截指的风险。术后开放引流，二期缝合伤口，应用广谱抗生素，术后早期功能锻炼，减少手部的功能障碍，多种因素可以影响术后的功能康复。 　　[关键词] 手部高压油漆注射伤；复合性损伤；预后因素 　　[中图分类号] R643.05 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）06（b）-0031-03 　　手部高压油漆注射伤是一种特殊的、临床上较为少见的严重的复合性软组织损伤[1]，此类损伤初期临床表现常不明显，患者一般仅表现为手部的小创口（5 mm～1 cm），仅感觉局部轻微的疼痛，因而往往隐藏了其实际对创口下血管神经及软组织损害的范围和程度。如果当时不引起重视，不能得到及时有效的处理，可能会带来严重后果，甚至需要截指。 　　1 手部高压油漆注射伤的发病率和发病原因 　　随着现代工业的不断发展，生产建设中使用高压设备的范围也越来越广泛，手部高压油漆注射伤亦日趋多见。它与一般的手外伤相比，具有明显的特殊性：易误诊、易漏诊、治疗困难，病情发展迅速、病理生理变化特殊、术后功能恢复差等[2-4]。此类损伤患者中以非优势手居多。最常见的损伤部位是左手示指、拇指、中指，其次是手掌。Sirrio等[1]报道手部高压油漆注射伤的发病率占所有手外伤的1/600。患者多为16～65岁工人（平均35岁），男性患者远多于女性。患者多为船厂及汽车修理厂的工人，多数因为高压设备操作不当或是误触破损的高压管道所致。高压油漆喷枪在现代工业中广泛使用，其压力一般达到2.5 MPa以上[1-5]，如果操作使用不当，喷枪内的油漆在几秒钟内在高压的作用下即能注射入操作者的手部造成损害。 　　2 手部高压油漆注射伤的病理生理变化过程 　　高压油漆喷枪注射伤是主要由于喷枪的高压作用和注射物油漆中二甲苯的化学反应产生毒性作用，造成组织的神经血管不可逆性损害，进而造成机体组织的急性炎症、感染、血栓形成等破坏组织的循环系统，造成肢体的坏死，后者是主要的损伤原因。高压油漆喷枪注射伤的病理学基础有许多假说：①高压创伤的物理作用造成局部组织的血管痉挛。②受到油漆浸润部位大量动静脉血管栓塞。③局部组织肿胀引起静脉回流受阻，其远端动脉受压缺血。④油漆中的化学物质二甲苯对血管神经组织产生的毒性作用。以上所述机制并没有充足的依据，但可能都起到重要作用[6-7]。Failla等[8]观察高压油漆注射后患指的病理改变，发现手部高压油漆注射伤早期病情变化非常迅速，首先是受到油漆侵累部位的血管栓塞，继而发生局部组织的变性坏死，产生迅速而强烈的急性坏死性炎性反应，这个过程发生非常迅速，仅仅只需要几小时。多数学者在临床病例中观察到[9-10]，手部高压油漆注射伤在伤后2 h内最显著的变化是局部组织水肿，疼痛并不非常明显，有些患者出现患肢的麻木、苍白，伤后4～6 h出现患肢剧烈疼痛，并且服用普通止痛药无效，随着时间的推移，患肢远端动脉发生栓塞，并且出现组织急性炎性反应进而发生肢体坏死。在一些晚期的病例中发现油漆的异物反应造成受伤部位局部形成许多结节状肿块，并发生粘连纤维化。最终受伤部位可产生窦道有脓液流出，影响手部的功能和外观，甚至局部可发生癌变[11-12]。 　　3 手部高压油漆注射伤的临床表现和诊断 　　手部高压油漆注射伤初期往往仅有小的皮肤创口，患者仅有轻微的局部疼痛和肿胀，大多数患者受伤时并不引起重视而耽误就诊时间。即使及时就诊也可能由于患者临床症状轻微、临床医师询问病史不详细，极易造成误诊或漏诊[13-15]。有时受伤的部位有少量的油漆黏附，可以有助于临床诊断。临床治疗上Allen试验[5-6]有助于判断检查手部的动脉循环状态，如创口周缘局部出现了瘀斑或是皮温的下降，则提示可能出现了局部血循环障碍。高压油漆喷枪伤往往会造成手部的神经及肌腱损伤，导致手部的肌腱粘连纤维化和手指的感觉及运动功能的障碍。X线检查对于手术是非常必要的，油漆在X线下是显影的物质，通过X线检查可以迅速地了解油漆的扩散范围，为手术的清创减压范围提供依据。有报道油漆从手部注入，可扩散达到手指指端、掌中间隙、腕部甚至肘部[1]。油漆在组织内吸收扩散可引起急性淋巴结炎，发热，白细胞增高，甚至可引起肝肾功能不全[16]，所以手术前需要进行血常规及肝肾功能的检查[2]。