无X线引导下紧急经静脉留置漂浮起搏电极72例分析.docVIP

无X线引导下紧急经静脉留置漂浮起搏电极72例分析 　　【摘要】 目的：探讨床旁无X线引导下紧急经静脉留置漂浮起搏电极的操作方法。方法：回顾性分析本院2010年3月-2012年12月在床旁无X线引导下紧急经静脉留置漂浮起搏电极72例的临床资料。结果：本组72例操作成功率100%，置入方法：使用血管鞘45例，使用针套管27例。起搏电极移位方面1 d后出现2例（占2.8%），全部患者均无血气胸、栓塞、心脏穿孔、感染等并发症的发生。结论：床旁无X线引导下紧急经静脉留置漂浮起搏电极的目标是在最短的时间进行有效的起搏、保持良好的固定效果并降低并发症；其技术要领为：（1）提高左锁骨下静脉及右颈内静脉的穿刺技术和速度，可采取经血管鞘和使用针套管两种方式；（2）“带电状态”下结合心电监护和导管置入深度进行漂浮和起搏；（3）保持起搏导管适当的张力并妥善固定。 　　【关键词】 临时心脏起搏器植入术； 经静脉； 漂浮起搏电极； 方法 　　经静脉临时心脏起搏器植入术一般经左锁骨下静脉（本文特指经锁骨下路的左锁骨下静脉穿刺）、右颈内静脉和右股静脉三种途径。床旁无X线引导下经静脉留置漂浮起搏电极多应用于抢救患者，故多使用左锁骨下静脉或右颈内静脉两种途径。本文回顾性分析本院2010年3月-2012年12月在床旁无X线引导下紧急经静脉留置漂浮起搏电极72例患者的临床资料，现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 回顾性分析本院2010年3月-2012年12月在床旁无X线引导下紧急经静脉留置漂浮起搏电极的患者72例，其中男41例，女31例；年龄17～89岁，平均59岁。具体疾病包括：急性冠脉综合征30例，缺血性心肌病6例，扩张型心肌病2例，急性心肌炎6例，风湿性心瓣膜病3例，病态窦房结综合征3例，急性药物中毒7例，严重内环境紊乱15例。本研究排除的对象为在宽QRS波心动过速时行临时起搏操作者。穿刺的途径方面包括：经左锁骨下静脉50例，经右颈内静脉22例。起搏部位方面包括：右心室心尖部68例，右心室流出道4例。固定时从穿刺点至电极末端的深度经左锁骨下静脉为34～40 cm，经右颈内静脉为27～35 cm。从开始穿刺至成功起搏时间，最短5 min，最长25 min，平均12 min。留置临时起搏电极的时间，最短1 d，最长15 d，平均5 d。 　　1.2 临床特点 本组病例均为严重缓慢型心律失常引起的不同程度血流动力学障碍，均以相对高频率夺获的方式进行临时起搏。穿刺时血压（Bp）90/60 mm Hg者30例，BP≥90/60 mm Hg者42例。本组病例中有38例已行气管插管和机械通气治疗。 　　1.2 方法 　　1.2.1 术前准备 保持静脉的畅通，并准备急救药物。持续心电监护Ⅱ或Ⅲ导联并确认监护电极位置正确。备好美敦力临时起搏器（Medtronic 5348），BARD带气囊漂浮的临时起搏电极导管（5 F），圣犹达6 F的带止血阀导管鞘（商品名：Fast-Cath），9 V电池、双相除颤器和心电图机等物品。开启临时起搏器，一般设置起搏频率高于自身频率10～20次/min，输出电流2.5 mA，感知灵敏度10 mV。气囊充气后输出电流调整≥5 mA。 　　1.2.2 深静脉穿刺 术者严格无菌操作，以Seldinger法进行穿刺。（1）经左锁骨下静脉穿刺：此法为盲穿，主要靠经验。应先评估患者的体型（胖瘦和肩部是否上翘）以及能否配合，再摸清锁骨的大小、形状以及浮沉情况。穿刺点一般可定位于锁骨的自然弯曲点，即沿锁骨下缘由内向外触摸，其转弯处就是穿刺点[1]。但对于锁骨较肥厚、左肩部不上翘以及锁骨呈“S”形弯度较大，且向前突出者，都适宜于偏外侧进针，一般在左锁骨的中外1/3交点下方1.0～1.5 cm处，沿锁骨的轴向，朝向左锁骨胸骨端的后上缘进针。对于颈部较短、肥胖者一般在左锁骨的中点下方1.0～1.5 cm处，朝甲状软骨方向进针。当锁骨较肥厚或下沉、估计穿刺针过锁骨有难度时，应适当旁开穿刺点与锁骨的距离，在过锁骨后使穿刺针的针头向上以寻找锁骨下静脉。锁骨高耸特别是体型比较瘦弱者，进针点宜选择左锁骨内1/3～1/4处，而且进针可紧贴胸壁进行。进行穿刺时针尖的斜面应朝向心脏的方向，在进导引钢丝时也应使J形弯头的头端朝向心脏的方向。进针时应相对慢并注意回抽，防止透壁穿过血管，当穿不中时应从进针的深度、角度、方向和进针点进行调整。（2）经右颈内静脉穿刺：前路穿刺法更易于掌握，但易误伤颈总动脉、且清醒患者术后局部异物感较明显。后路穿刺法清醒患者感觉较舒适、但误伤颈总动脉的机会仍较高。故目前多采用中路穿刺法。 　　1.2.3 留置鞘管 （1）留置带止血阀的导管鞘（血管鞘）：为避免导管鞘置入困难，一般采取以下措施：①对于躁动不安或不配合的