盛夏须防“糖尿病高渗性昏迷”.docVIP

盛夏须防“糖尿病高渗性昏迷” 　　“高渗性昏迷”是糖尿病的急性并发症之一，患者往往有严重的意识障碍，血糖以及血渗透压显著升高，尿酮体检查一般呈阴性。该病多见于老年人，病情凶险，死亡率颇高。 　　临床实例：张老伯今年63岁，平常身体不错，退休在家养鱼、养花，自得其乐。入夏以来，天气转热，虽然每天喝水不少，但还是老感觉口渴，孝顺的子女买了各式水果饮料放在冰箱里，供老人家享用。张老伯渴了就喝，虽然发现尿量较前明显增加，但并没太在意。有一天，张老伯的子女下班回家后发现老人躺在床上，酣睡不醒，马上拨打120，将老人送到医院。脑CT检查排除了“脑中风”。急查随机血糖高达38mmol/L，尿酮体阴性，体检：患者血压下降、脉搏细数、呼吸急促，同时有眼球凹陷、皮肤皱缩等脱水征象，最终确诊为“糖尿病非酮症高渗性昏迷”，由于抢救及时，张老伯得以转危为安。 　　“糖尿病高渗性昏迷”是一种好发于老年人的糖尿病急性并发症，平均发病年龄在60岁以上。约半数以上的患者发病前没有糖尿病史，或仅有轻微症状。本病在夏季多发，预后凶险，死亡率超过50%，远远高于“糖尿病酮症酸中毒”，故应引起临床上的高度警惕。 　　一、诱发因素 　　本病的诱发因素包括： 　　1.应激状态：急性感染、急性胃肠炎、外伤、手术、急性心脑卒中、消化道出血等应激因素，促使升糖激素分泌增加。 　　2.进水不足：多见于老年人，尤其在夏季人体出汗较多，但由于老年人口渴中枢不敏感，进水量不足，因而容易导致血液浓缩及血浆渗透压升高。此外，生活不能自理或昏迷的患者也常常存在进水不足。 　　3.失水过多：如高热、严重呕吐、腹泻或使用利尿剂等。 　　4.摄糖过高：老年糖尿病症状多不典型，病人由于不知道自己患有糖尿病而误输入大量葡萄糖或饮用大量甜饮料，致使血糖显著升高。 　　5.药物因素：如糖皮质激素、β受体阻滞剂及部分利尿剂等可引起血糖升高。 　　当然，有时上述几种诱因可以同时出现在一个病人身上。近年来，胰岛素泵的应用逐渐普及，个别患者由于胰岛素泵出现故障（如导管堵塞）而未被及时发现，亦可导致本病。 　　二、发病机理 　　由于患者本身胰岛素分泌不足，再加上存在上述诱因，致使血糖明显升高，高血糖导致渗透性利尿，大量水分及电解质（如钾、钠）丢失，且失水大于失盐；与此同时，老年人机体代偿功能不足（抗利尿激素释放减少），肾小管对水的重吸收降低，其口渴中枢对体内缺水的感知减退。水分得不到及时的补充，造成血液浓缩，促使血糖、血钠及血渗透压进一步升高，引起恶性循环，结果导致病人严重脱水，并出现不同程度的意识障碍。 　　三、临床特点 　　本病多见于60岁以上的老年人，约2/3的在发病前无糖尿病史或仅有轻症糖尿病史。“糖尿病高渗性昏迷”早期一般表现为“三多一少”症状加重以及明显的脱水体征（如皮肤干燥、眼球内陷、脉搏细速等），然后逐渐出现表情淡漠、反应迟钝、嗜睡、神智不清直至进入昏迷状态（但并非所有病人均发生昏迷），常伴有局限性抽搐、偏瘫、偏盲、失语等中枢神经系统受损的症状，常被临床误诊为“急性脑卒中”。 　　与“糖尿病酮症酸中毒”不同的是，此类患者发病时尿酮体往往呈阴性或弱阳性，但血糖和血浆渗透压往往很高，脱水严重。 　　血浆渗透压和血糖显著升高是糖尿病高渗性昏迷的两大主要特征。具体诊断依据是：1.中老年人，临床上伴发明显的脱水和意识障碍；2.血浆渗透压≥330mO sm/L（注：正常人血浆渗透压在280～300m Osm/L）；3.血糖≥33.3mmol/L（600mg/dL）；4.尿糖（++++）、尿酮体阴性或可疑阳性。 　　这种病人之所以“血糖很高但却无明显酮症酸中毒”，是由于这种病人体内尚有一定量的内源性胰岛素分泌，可以抑制酮体的大量产生，但还不足以对抗各种诱因导致的血糖升高。 　　四、治疗办法 　　1.快速大量补液：快速大量静脉补液（注：如果患者还未昏迷，可给患者大量饮用温开水）以纠正体内高渗及低血容量状态。 　　2.胰岛素治疗：与酮症酸中毒治疗原则相同，但此类病人所需胰岛素的量比酮症酸中毒病人要少。通常按每小时4～8U速度持续静滴短效胰岛素，使血糖缓慢下降，血糖下降过快有引起脑水肿的危险。由于血容量不足，周围循环不良，皮下注射胰岛素不能维持血中胰岛素浓度的稳定，而且循环恢复后，大量胰岛素进入血内，还会引起低血糖。因此，这种病人在早期抢救阶段，主张静脉点滴胰岛素，而不是皮下注射胰岛素。 　　3.纠正电解质紊乱：原则上见尿补钾，如开始无尿，化验血钾6.0mmol/L可暂缓补钾。只要患者尿量每小时大于30ml，补胰岛素的同时即可以开始补钾。补钾既应足量又要防止高钾血症。以血钾测定和心电图检查进行监测，对肾功能不全和尿少者尤应注意。 　　4.去除诱因：控制感染，停用一切