涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件.doc

涉及饮用水卫生安全产品卫生许可批件 补发申请表 产品中文名称 山东省卫生和计划生育委员会制 填表说明 1、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律打印(A4规格纸张、中文用仿宋GB2312四号，英文用12号字)，不得手写，所提交材料尽可能反正面打印、复印。 2、申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项。申请材料中同一项目的填写要前后一致。 3、申请材料一份，企业提供的所有资料要逐页加盖单位公章，无单位公章的由企业法定代表人逐页签字确认。 4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规范。未按申报要求申报的产品，将不予受理。 5、表中产品名称、生产企业和批准文号均指已获批准的卫生许可批件中载明的相应内容。 产品名称 补发原因 □损毁□遗失 生产企业 名称 地址 联系电话 联系人 委托代理单位 名称 地址 联系电话 联系人 传真 邮编 申请单位（在华责任单位） 名称 地址 联系电话 联系人 传真 邮编 批件文号 有效期 截至年月日 所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”） □□7.1卫生行政许可注销申请表；（纸质原件、复印件一式一份） □7.2卫生许可批件原件；（纸质原件、复印件一式一份） □7.3进口产品还应当提交产品生产企业同意注销卫生行政许可批件的证明。证明文件如为外文，应当译为规范的中文，中文译文应当经中国公证机关公证。（纸质复印件一式两份） 保证书 本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 生产企业（签章）法定代表人（签字） 年月日 申请单位 单位地址 法定代表人 电话 许可证（批）件名称 许可证（批）件编号 申请注销原因 所附资料 1.书面注销申请书；（） 2.卫生许可证（批）件原件；（） 3.授权委托书；（） 4.其他材料。（） 申请单位保证书 本单位所填报内容及提供的资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。 法定代表人（签字）：单位（公章）： 年月日 产品名称 产品类别或型号 申请单位名称 地址 生产单位名称 卫生许可证号 生产地址 邮编 联系人 联系电话 保证书 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，所提供样品为本企业按照所提供配方（或产品结构图）和工艺生产而来，不是实验室配制产品。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位/生产单位（公章）：申请单位法定代表人（签字）： 年月日 所附资料 （1） （2） （3） （4） （5） （6） （7） 申请者（签名）：申请日期： 经办人（委托代理人）证明 委 托 人 ： 经办人（被委托人）： 联系电话（手机）： （委托）办理事项： 经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处 委托人盖章或签字： 年 月 日 - 5 - 受理编号：鲁卫水申字()第号 受理日期：年月日