急性心肌梗塞教案__培训课件.ppt

2．应用升压药　 有周围血管张力不足者可给予多巴胺10-30 mg，或（和）间羟胺10－30mg加入5％葡萄糖液100-250ml中静滴，亦可选多巴酚丁胺20-25mg溶于5％葡萄糖液100ml中，以每分钟2.5～10ug/kg静脉滴注。 3．纠正酸中毒　 休克较重，持续时间较长时多伴有酸中毒，可静滴5％碳酸氢钠100-200ml，然后参照血酸碱度或二氧化碳结合力来调整剂量。 4．肾上腺皮质激素　 氢化考的松100-200mg或地塞米松10-20mg静脉滴注。可减轻梗塞区炎症反应，保护缺氧心肌，有利于抗休克。 5．辅助循环　 主动脉内气囊反搏术进行辅助循环，可提高主动脉内舒张压，增进冠状动脉血流，改善左心功能，争取时间进行冠状动脉造影和外科手术治疗。 五、消除心律失常 心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。特别要警惕室性早搏演变为室性心动过速或心室颤动的可能。出现下列情况：①每分钟室早达5次以上，②三个或更多室早成短阵室速，③多源性室早，④发生于舒张早期重叠于前面T波顶峰之前者，均应及时治疗。 室早/室速　 应立即用利多卡因50-100mg静脉滴注，至早搏消失或总量已达300mg，继以每分钟1-3mg的速度静脉滴注维持，情况稳定后可改用口服慢性心律，或胺碘酮。 室性心动过速可采用同步直流电复律，发生室颤时，应立即进行直流电除颤。 室上速 近期内未用过洋地黄者可用西地兰0.2～0.4mg加5％葡萄糖液20ml缓慢静脉推注，或用异搏定、心律平治疗，无效时用同步直流电转复。或用人工心脏起搏器作快速抑制。 缓慢性心律失常 严重窦性心动过缓或房室传导阻滞，心室率低于每分钟50次可用阿托品0.3～0.6mg，每日3次口服，Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室传导阻滞有阿一斯综合征患者，应作右心室心内膜临时起搏治疗。 六、治疗心力衰竭 严格休息、镇痛或吸氧外，其他参照心衰的治疗。 七、其他治疗 （一）抗凝疗法 广泛的心肌梗塞或梗塞范围在扩大，可考虑应用。如有出血倾向，严重肝肾功能不全，新近手术创口未愈，活动性溃疡病，应禁用。用肝素、低分子肝素。使凝血酶原时间为正常的两倍（25-30秒）左右，疗程至少4周。 （二）β受体阻滞剂 急性心肌梗塞早期，尤其前壁心肌梗塞伴有交感神经功能亢进（心动过速、高血压），而无心力衰竭，应用β受体阻滞剂可能减轻心脏负荷，改善心肌缺血的灌注，与溶栓治疗同时给予，可减少再灌注损伤。 （三）钙拮抗剂　 异搏定、恬尔心对预防或减少再灌注心律失常保护心肌有一定作用。 （四）ACEI/ARB 改善恢复期心肌重塑，降低心衰发生率，减少死亡。 （五）极化液　 氯化钾1.5g，普通胰岛素8单位加入10％葡萄糖液500ml中，静脉滴注。每日一次，7-14日为一疗程，可促进心肌摄取和代谢葡萄糖，使钾离子进入细胞内，分别提供能量和恢复心肌细胞膜的极化状态有利于心肌细胞存活。 （七）激素　 急性心肌梗塞早期使用激素可能有保护心肌作用。因皮质激素有稳定溶酶体膜，减少溶酶体酶的释出，减少心肌梗塞范围。 四、并发症的处理　 严重的乳头肌功能失调可考虑手术治疗。心室膨胀瘤如影响心功能或引起心律失常，应行手术切除心室膨胀瘤并作主动脉－冠状动脉旁路手术，心脏破裂应紧急进行外科手术，心肌梗塞后综合征可用皮质激素、阿斯匹林或消炎痛等。 五、恢复期处理　 可长期口服阿斯匹林100mg/日，每日3次，有抗血小板聚集，预防再梗塞作用。广谱血小板聚集抑制剂抵克力得（Ticlid）有减少血小板的粘附，抑制血小板聚集和释放凝血因子等作用，可预防心肌梗塞后复发。 预后 预后与梗塞范围的大小，侧支循环建立的情况及治疗是否及时有关。在急性期第一周病死率最高，如并发心律失常、心力衰竭或休克，死亡率要比无合并症者高2-3倍，恢复期病例亦可因心律失常而死亡。急性期住院病死率过去一般为30％左右，目前已降至 4％。 再见 非ST段抬高性心梗(NSTEMI) 无病理性Q波，有普遍ST段压低=0.1mv，但aVR/V1导联ST段抬高，或有对称性T波倒置。 无病理性Q波，无ST段压低或抬高，仅有T波倒置。 （二）动态性改变 1．超急性期　发病数小时内，可出现异常高大两肢不对称的T波。 2．急性期　数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单向曲线，1－2日内出现病理性Q波，同时R波减低，病理性Q波常持久不退。 3．亚急性期　ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置。 4．恢复期　数周至数月后，T波呈V形对称性倒置，此可永久存在，也可在数月至数年后恢复。 诊断 典型的临床表现 特征性心电图改变 血清生物学指标的升高 年老病人，突然发生原因不明的休克、心力衰竭、严重的心律失常或较重持续性胸闷或上腹痛，应考虑有本病的可能，应进行心电图、血清酶的系列