急性心力衰竭—急诊急救__培训课件.ppt

急性心力衰竭合并心律失常 伴缓慢性心律失常的患者，如血流动力学状态不受影响，则无需特殊处理。 造成血流动力学障碍加重或恶化的严重缓慢心律失常，如三度AVB、二度2型AVB等可以植入临时心脏起搏器。 注意事项 给足氧气，否则肺水肿难以纠正 利尿剂应用1~2hr必须排尿500~1000ml才视为有效，否则病情易反复 及时行血气分析，若吸纯氧时仍为Ⅱ型呼衰，应给与机械通气 急性左心衰控制后，应及时调整方案，巩固疗效预防复发 心力衰竭预后 心力衰竭预后 谢谢 右心室梗死伴急性右心衰竭 右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血压、 颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。 急性肺栓塞伴急性右心衰竭 典型表现 突发呼吸困难、剧烈胸痛、有濒死感，还有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥，伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减弱、肺动脉瓣区杂音。如有导致本病的基础病因及诱因，出现不明原因的发作性呼吸困难、紫绀、休克，无心肺疾病史而突发的明显右心负荷过重和心衰，都应考虑肺栓塞 右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭 主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈、下肢水肿、肝脏淤血等。急性右心衰竭临床上应注意与急性心肌梗死、肺不张、急性呼吸窘迫综合征、主动脉夹层、心包压塞、心包缩窄等疾病相鉴别。 心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别诊断 心源性哮喘 支气管哮喘 病因 高血压、冠心病、风心病等， 过敏与哮喘史 症状 常夜间发作，坐或站起后减轻，白色或粉红色泡沫痰 冬春高发，发作前有咳嗽、胸闷， 体征 哮鸣音及湿罗音，奔马律 哮鸣音，呼气时限明显延长 胸片 左心增大，肺瘀血 心影多正常，肺气肿征 心电图 左房、左室肥大或心肌梗死、心肌缺血等改变，电轴左偏 正常或右室增肥大改变，电轴右偏 BNP或NT-proBNP ＞ 400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L 治 疗 急性左心衰竭治疗最有挑战性的是急性肺水肿，缺氧和高度呼吸困难是致命威胁 治 疗 其来势迅猛，情况危急，要求多种急救措施同时到位 AHF治疗目标 有效目标 近期目标 远期目标 最终目标 呼吸困难 缓解、体 重下降、 尿量增多 血氧饱和 度 增高等 改善症状 稳定血流 动力学状 况等 限制心肌进行性损害 改善左室重塑 改善生活 质量，降 低死亡率 急性左心衰竭的处理流程 初始治疗 一般处理：体位，四肢轮流绑扎等吸氧 药物：袢利尿剂、吗啡、毛花苷C、支气管解痉剂 根据病情需要采用非药物治疗方法：主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等 根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学检测、选择血管活性药物等 图 急性左心衰竭治疗流程图 动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案 进一步治疗 具 体 措 施 氧疗 其他 镇静 利尿 洋地黄 血管 扩张剂 治疗 体 位 静息时明显呼吸困难者 半卧位或端坐位，双腿下垂 四肢交换加压 四肢轮流绑扎止血带或血压计袖带，通常同一时间绑扎三肢，15~20min轮流放松一肢。压力要比舒张压略低，保证动脉供血，静脉血流受阻 氧 疗 治疗急性左心衰的重要措施之一 高流量鼻导管或面罩吸氧，5～ 6L/min，氧气通过50%酒精滤瓶中 长期给氧不易＞60% 使SaO2≥95%（伴COPD者SaO2≥90%） 镇 静（Ⅱa类，C级） 诊断明确的严重心力衰竭应及早应用吗啡治疗，尤其是伴有焦虑及呼吸困难患者。 吗啡3～5mg静注，必要时可重复应用，镇静并减少烦躁带来的心肌耗氧量增加，还可扩张容量血管，减轻心脏负荷 2008ESC指南指出：使用中应监测呼吸，对于存在低血压、心动过缓、AVB、CO2 潴留患者应谨慎 利尿剂（Ⅰ类，B级） 减轻心脏负荷，降低心室充盈压纠正水钠潴留 AHF要给予快速利尿剂，首选襻利尿剂 呋塞米20～40mg静脉注射，即可利尿又可扩张静脉，减轻前负荷 给予负荷量后持续泵入效果更佳 噻嗪类、螺内酯，襻类联合应用，效果更好，副反应更少 液体潴留控制后减少剂量 监测电解质及肾功能，低血压、严重低钾慎用 利尿剂（Ⅰ类，B级） 利尿剂（Ⅰ类，B级） 血管扩张剂 硝普 钠 酚妥拉 明 硝酸 甘油 均衡扩张动静脉，降低心脏前后负荷，降低心肌耗氧量。从小剂量开始，5~10ug/min开始，根据血压和临床情况逐渐增量。 半衰期短，需维持