急诊PCI围手术期抗栓治疗__培训课件.ppt

PCI前3-24小时波立维 300mg负荷剂量给予越早，受益越大 UTVR: 紧急目标血管血运重建 Steinhubl S, et al. JAMA, 2002 288 2411 – 2420, JACC 2006; 47:939-943 38.6 % RRR p = 0.05 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 5.8% 8.3% 7.9% 随机化后天数 0 7 14 21 28 死亡/心梗/UTVR(%) 无波立维负荷剂量 提前3-6小时给予负荷剂量 提前6-24 小时给予负荷剂量 提前15-24 小时给予负荷剂量 3.5% 58.8 % RRR p = 0.0028 什么时间用？ P 0.05 vs. 300 mg LD 2006年：ALBION研究证实 高负荷剂量600mg波立维起效更快 最大血小板抑制 (5 μM ADP) 时间 (小时) (%) 抑制率 300 mg负荷剂量达到血小板最大抑制的时间 Montalescot G et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48:931-938. 波立维：加倍剂量 vs 标准剂量PCI患者的主要有效性结局 30天 波立维 标准剂量N=8684 % 加倍剂量 N=8548 % 危险比 95% CI P 值 支架血栓形成 2.3 1.6 0.71 0.57-0.89 0.002 确诊 1.2 0.7 0.58 0.42-0.79 0.001 MI 2.6 2.0 0.78 0.64-0.95 0.012 MI 或支架血栓形成 3.7 3.0 0.80 0.68-0.94 0.008 CV 死亡 1.9 1.9 0.96 0.77-1.19 0.68 卒中 0.4 0.4 0.88 0.55-1.41 0.59 CV死亡/心梗/卒中 4.5 3.9 0.85 0.74-0.99 0.036 09ESC 波立维：加倍剂量 vs 标准剂量出血（PCI人群） 波立维 标准剂量 N= 8684 加倍剂量 N=8548 危险比 95% CI P TIMI 大出血1 0.5 0.5 1.06 0.70-1.61 0.79 CURRENT大出血2 1.1 1.6 1.44 1.11-1.86 0.006 CURRENT严重出血3 0.8 1.1 1.39 1.02-1.90 0.034 致死性 0.15 0.07 0.47 0.18-1.23 0.125 颅内出血 0.035 0.046 1.35 0.30-6.04 0.69 RBC输注 ≥ 2U 0.91 1.35 1.49 1.11-1.98 0.007 CABG相关 大出血 0.1 0.1 1.69 0.61-4.7 0.31 1颅内出血, 血红蛋白降低 ≥ 5 g/dL (每输注1U RBC 计算为血红蛋白下降 1 g/dL) 或致死性 2严重出血 +致残或眼内出血或需要输血 2-3 U 3致死性或血红蛋白↓ ≥ 5 g/dL, 明显低血压 + 升压剂/手术, 颅内出血或输血 ≥ 4 U 09ESC ESC STEMI Guidelines, EHJ 2008;29:2909-2945 2008年ESC STEMI 指南推荐 UA/NSTEMI出院后的长期抗栓治疗策略 ACC/AHA 临床指南推荐策略： ACS病人PCI后长期使用和过早停用氯吡格雷后的死亡率对比 Ho PM et al.Am Heart J. 2007 Nov;154(5):846-51. 服用氯吡格雷 停用氯吡格雷 急诊PCI围术期抗血小板 三联抗血小板是急诊PCI的基础治疗 什么时候开始用：越早使用，获益越大。 负荷量：常规300+300，6h内300+600。 维持时间：DES12m, BMS 1~12m。 2b/3a： 术前未用波立维者一定要用 STEMI尽早用 其他患者最好用 12~36h 谢 谢 ！ * * * 普通肝素和低分子肝素代谢途径不同，引起差异： 肝素 ：肾脏清除，肝脏（网状内皮系统 ）代谢 低分子肝素：主要经肾脏清除，如果肾功能不全，肾小球滤过率下降，就会引起LMWH在体内的蓄积作用，从而造成过渡抗凝引发出血增加。因此，低分子肝素的蓄积效应是其安全性的重要方面。 所以，对于肾功能不全的患者，使用LMWH时首先要就需要注意蓄积效应。 * MDRD公式通过计算eGFR能够较准确的评价肾功能，从而为判断预后提供有价值的参考；同时有助于合理选择用药，比如抗凝剂的用药，如eGFR90，可按照正常方法应用；60-90，适当减量；30-60，减量+监测，30，严密监测。这样就可以个体化的进行抗凝治疗，同时把出血风险降到最低。 * * * * Looking at the per p