传染科病历探索.docVIP

-第三节　传染病科病历 -----------传染病科病历书写要求 一、传染病科病历书写要求 　　入院病历与入院记录参考一般病历写法，但对下列各项应特别注意： 　　现病史　　所有症状均宜记明开始时间、程度、性质及演变经过。 　　1．详询起病诱因及发病日期，急性病从本次发病算起，慢性病从首次发病算起，并注明复发时日。 　　2．起病急缓，有何种前驱症状，如不适、倦怠、食欲减退等。 　　3．发病初期的症状、体征如何，有无畏寒、寒战、高热、头痛、腰背四肢酸痛、出汗软弱、肌痛。 　　4．有发热者，其开始时刻、高低、热型变化如何；发热时其他症状有否加重，有无其他症状相伴出现；退热急缓，是否伴随出汗其他症状减轻或消失。 　　5．有无鼻出血、羞明、听力障碍、知觉或运动障碍、恶心、呕吐（性质及吐物性状）、抽搐、惊厥、嗜睡、昏迷、谵妄、狂躁不安。有无厌食、吞咽困难、腹痛、腹胀、便秘、腹泻、脓血便、粘液便。有无咽痛、咳嗽、咯痰、胸痛、呼吸困难、发绀。有无皮疹或出血点，其出现日期、数量、性状、顺序及部位如何。 　　6．入院前曾行何种检查，其检查日期及结果如何；接受过何种治疗，尤须注意各种病因特效治疗，如化学合成药物及抗生素等，其药名、剂量、用法、疗程、反应等，均宜扼要记录。 　　接触史及预防接种史　病前有何种传染病接触史，具体接触方式、时间及程度。对肝炎患