治疗性ERCP在高龄阻塞性黄疸患者中的应用价值体会.docVIP

治疗性ERCP在高龄阻塞性黄疸患者中的应用价值体会 　　【摘要】 目的：探讨治疗性ERCP技术在高龄阻塞性黄疸患者的安全性和有效性。方法：回顾性分析2010年8月-2013年3月281例70岁以上阻塞性黄疸患者的临床资料，包括围手术期的处理、并发症发生率和处理情况。结果：281例患者，ERCP治疗成功274例，成功率97.5%；治疗成功患者总的并发症发生率为6.2%，死亡率0.4%。结论：治疗性ERCP技术在高龄阻塞性黄疸患者是安全有效的，高龄不能认为是该方法的禁忌证。 　　【关键词】 治疗性ERCP； 高龄； 阻塞性黄疸 　　中图分类号 R575 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2013）36-0017-02 　　随着生活条件的改善，我国已经步入老龄社会，阻塞性黄疸作为常见的胆胰疾病，在老年患者中并不鲜见，由于高龄患者往往伴发心、肺、脑等相关疾病，外科手术的风险明显增加。治疗性ERCP作为阻塞性黄疸的微创治疗方法已成为共识，但是其在高龄患者中的安全性和疗效性究竟如何，相关文献报道较少，笔者总结了相关资料，报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　本组患者281例，男164例，女117例，年龄70～103岁，平均78岁。阻塞性黄疸原因分别如下：胆总管结石219例（含胃大部切除术后Billroth Ⅱ式吻合状态15例），胰腺癌21例，胆管癌24例，乳头癌17例。 　　1.2 操作方法 　　术前均检查血常规、生化全套、凝血功能、心电图、肺功能及腹部CT或MRCP，向患者及家属详细解释手术过程和相关并发症风险，并在知情同意书上签字。患者术前常规咽部表面麻醉，术前静脉注射盐酸哌替啶和地西泮，术中心电监护，采用OlympusTJF-240、TJF-260或者JF-240十二指肠镜操作，其中胃大部切除术后Billroth Ⅱ式吻合状态患者采用胃镜操作，先行常规ERCP插管造影，造影证实为胆总管结石则行EST或球囊扩张取石，结石较大者予碎石取石并留置鼻胆管引流或者置入塑料支架引流择期再次取石，对于胰腺癌、胆管癌及乳头癌患者，综合考虑患者病灶长度、预期生存期、经济情况及家属医院分别予行胆管金属支架置入、塑料治疗置入或者鼻胆管置入术，有胆管狭窄者均行胆管狭窄扩张术。术后所有患者均禁食24 h，并检测血淀粉酶、血常规和肝功能，同时予止血、抑酸、抗感染等处理，监测生命体征，观察腹痛、发热、黑便等情况。 　　2 结果 　　281例患者，ERCP治疗成功274例，成功率97.5%，失败7例（其中4例为胃大部切除术后Billroth Ⅱ式吻合状态患者，因输入襻冗长或迂曲等原因无法到达乳头部，2例为憩室内乳头，1例为小乳头，均插管失败）。术后治疗成功病例中总的并发症发生率为6.2%（17/274），包括急性胰腺炎发生率4.4%（12/274），出血发生率0.4%（1/274），胆管炎发生率1.1%（3/274），穿孔发生率0.4%（1/274），发生穿孔后抢救无效死亡。并发急性胰腺炎及胆管炎患者均经内科保守治疗痊愈，1例出血患者于术后24 h再次内镜下止血成功；穿孔1例为胃大部切除术Billroth Ⅱ式吻合状态患者在取石时退拉镜身导致小肠穿孔，急诊转外科手术，术后因腹腔感染并发多脏器功能衰竭死亡。 　　3 讨论 　　治疗性ERCP对于胆胰疾病的效果已经成为共识，具有疗效肯定、创伤小、医疗费用低及术后恢复快的优点。胆胰疾病伴发阻塞性黄疸是高龄患者的常见病，经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）是胆胰疾病的一项重要诊断和治疗手段[1]。且这部分患者因为高龄、心肺功能较差的原因往往对于外科手术治疗缺乏耐受性，因此ERCP对于此类患者更显积极意义。国内有一组40例老年患者行ERCP的回顾性分析，有效率达到了92.5%，因此ERCP在高龄患者中的应用值得肯定[2]。 　　首先，ERCP下的乳头括约肌切开取石或碎石取石术，对胆总管结石可以达到治愈的目的，完全可以取代外科手术的效果；其次，对于胆胰恶性肿瘤所致的恶性阻塞性黄疸，由于胆汁淤积，导致特异性和非特异性细胞免疫功能的损害，这种损害可导致营养不良、代谢障碍及增加对感染和内毒素的易感性。因此解除梗阻性黄疸是必要的[3]。若是不及时进行引流减黄，患者多在短时间内死于肝、肾功能衰竭、出血、感染等并发症。外科手术存在切除率低、手术创伤大、并发症多等缺点，而且大部分只能进行姑息性手术，特别是高龄患者，本身存在基础情况差的因素，外科手术死亡率高。ERCP内镜下置入支架行胆道内引流，可以有效的减轻黄疸，创伤小，对患者的体质要求较低，并发症少，是恶性梗阻性黄疸的有效而安全的治疗方法。对不能或不愿手术的各种肿瘤引起的阻塞性黄疸患者，引流胆汁，改善肝功能是延长存活期的关键