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神经系统疾病病人意识障碍的护理 3A神经内科 芦慧 日本 3.5倍 中国 脑血管疾病 NO.1 ? 2008年“全国居民第三次死因抽样调查” 欧美 4-5倍 * 学习内容 意识障碍定义 意识障碍分类 意识障碍护理 1 2 3 意识?意识障碍？ 1 人对外见环境刺激缺乏反应的的一种精神状态 * 学习内容 意识障碍定义 意识障碍分类 意识障碍护理 1 2 3 意识障碍分类 2 觉醒度 意识内容 意识障碍分类？ * 3 2 意识障碍分类：觉醒度改变 嗜睡 somnolence 1 昏睡 stupor 昏迷 coma 患者昏昏欲睡，对语言刺激反应迟钝，并在检查中入睡 患者对强烈刺激有反应 患者对语言和疼痛刺激没有反应，并且不能服从指令或进行语言交流 分类 轻度昏迷 中度昏迷 深度昏迷 生命体征 无明显变化 可有改变 常有改变 神志 大部分丧失 丧失 完全丧失 自主运动 无 无 全身肌肉松弛 对刺激的反应 对声光无反应、对疼痛有反应 剧烈刺激可有反应 无反应 反射活动 吞咽、咳嗽、角膜反射及瞳孔对光反射可存在。 减弱、迟钝 深浅反射均消失 意识障碍分类：意识内容改变 模糊 confusion more links. 谵妄 delitium more links. * 学习内容 意识障碍定义 意识障碍分类 意识障碍护理 1 2 3 意识障碍护理 3 护理评估 常用护理诊断 护理措施及依据 护理评价 3 2 实验室及其他检查 1 护理评估 病史评估 身体评估 护理评估-身体评估 了解意识障碍类型 判断意识障碍程度 全身情况评估 注意观察患者 意识水平的变化 这是神经系统疾病 最早最敏感的指标！ 15分正常 ≤7分预后差 3-5分潜在死亡危险 格拉斯哥昏迷评定量表 睁眼反应 语言反应 运动反应 自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 疼痛定位 5 刺痛睁眼 2 吐词不清 3 肢体回缩 4 无反应 1 有音无语 2 四肢屈曲 3 无反应 1 四肢伸直 2 无反应 1 护理评估 身体评估-意识障碍程度 护理评估身体评估-护理评估全身情况 BP、R、P、T 瞳孔、对光反应 脑膜刺激征 常用护理诊断 有受伤的危险 与脑组织受损导致的意识障碍有关 护理目标 病人不发生误吸、窒息、感染和压疮等并发症 病人不发生吞咽功能障碍引起的营养不良 饮食护理 呼吸道通畅 病情监测 生活护理 护理措施 * 皮肤护理 会阴护理 安全护理 1 2 3 4 生活护理 口腔护理 高热量 足够水分 高维生素 饮食护理 体位选择 坐位进食，头略前屈 不能坐起者将床头摇起30°， 下垫枕头部前屈 食物选择 食物柔软；不易松散有黏度； 能够变形；不易粘在黏膜上。 不能吞咽的病人给予鼻饲饮食。 * 平卧头侧位 /侧卧位 开放气道 ，清除口鼻分泌物 1 2 3 呼吸道护理 防止舌后坠、窒息、误吸 肺部感染 * 准确记录出入量 1 2 3 病情监测 消化道出血、脑疝 生命体征、意识、瞳孔 护理评价 病人未发生误吸、压疮、尿路和呼吸道感染等并发症 生活需求得到满足，营养状态良好 思考题 刘某男63岁，家人代诉因“突然倒地，呼之不应2小时” 送入急诊。 身体评估：体温、脉搏、呼吸正常，血压180/100mmhg 病人双眼闭合，对大声呼喊无反应，压眶有痛苦表情， 双瞳等大等圆,直径3mm，对光反应存在。 请判断病人的意识状态？ 浅昏迷 * THANKYOU 复习意识障碍 预习P823 语言障碍