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NCCN guideline: Cisplatin based chemotherapy+RT Treatment protocol -- stratified therapy Radiotherapy ＋ Induction or Concomitant ＋ Adjuvant chemotherapy Radiotherapy ＋ Induction or Concomitant chemotherapy N2-3 Radiotherapy ＋ Induction or Concomitant chemotherapy Radiotherapy N0-1 T3-4 T1-2 治 疗 原 则 T1-2N0-1M0 单纯外放射治疗 鼻咽根治剂量66～70Gy/6～7周 颈淋巴结阳性者根治量60～70Gy/6～7周 颈淋巴结阴性者预防剂量50～60Gy/5～6周 T1-2N2-3/T3-4N0-3M0 外照射治疗为主，配合诱导/同期/辅助化疗 T1-4N0-3M1 化疗为主的综合治疗 放射治疗——首选 ＞95%为低分化鳞癌和未分化癌 淋巴结转移率高、发生早 原发灶、颈转移灶可同时完整包括在照射范围内 解剖部位深在、 重要血管神经相邻 照 射 技 术 二维低熔点铅挡块等中心照射技术 低熔点铅挡块 三维适形放射治疗技术 通过现代影像与放疗设备对不同患者鼻咽肿瘤形状设定照射靶区和给予照射，有利于保护肿瘤周围邻近正常组织器官。 适形调强放射治疗技术(IMRT) 使照射区的形状在三维方向上与受照射肿瘤的形状相适合，还能根据肿瘤与周围正常组织的需要分别给予不同的照射剂量，更有利于保护正常组织器官的功能。 放射治疗技术的进步 常规→IMRT 有效提高局控 保护正常组织 * Kam MK. J Clin Oncol. 2007 Lee N. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003 眼 鼻咽 口腔 大脑 脑干 鼻 LN 照射区 铅 挡 块 模拟定位照片和复位照片，示照射范围 二维常规外照射照射野设置 铅挡块 鼻咽癌的CT-Sim常规放疗设计 IMRT的原理(Intensity Modulated Radiotherapy) 根据肿瘤靶区的形状和邻近敏感器官部位和形状，通过不同强度的交叉线束投照到肿瘤靶区和邻近敏感器官，使肿瘤靶区与敏感器官获得不同强度的照射，从而使肿瘤体积获得高剂量而邻近敏感器官获得较低的剂量。 多叶光栏——IMRT实现方式 多野（角度）照射——IMRT实现方式 调强放疗（IMRT） 调强放疗（IMRT） 靶区勾画 GTV、CTV1、CTV2、GTVnd（L、R） 重要器官 必需器官 脑干、脊髓、视神经、晶体、颞叶、颞颌关节、腮腺、垂体、视交叉、下颌骨 可选器官 内耳、喉、下颌下腺、眼球、舌、甲状腺 肿瘤情况决定需要 鼻咽部处方剂量 GTV 影像及临床检查所见 TD 66-70Gy CTV1 高危亚临床病灶 TD 60-66Gy CTV2 低危亚临床病灶 TD 50-54Gy 新辅助化疗(Neo-adjuvant chemotherapy) 辅助化疗(Adjuvant chemotherapy) 同时期化放疗(Concomitant Chemoradiotherapy) 化 学 治 疗 标准治疗模式 常 用 的 化 疗 方 案 （铂类为主） PF方案(PDD+5-FU) Carboplatin(AUC=6)+5-Fu Paclitaxel+DDP或Carboplatin(AUC=6) Paclitaxel+DDP+5-Fu PDD+Gemcitabine PDD 或Carboplatin(AUC=2) 手术治疗的适应症 放疗后鼻咽局部复发、病灶较局限者 根治量放疗后3个月鼻咽原发灶残留者 根治量放疗后颈部淋巴结残留或复发者 分化较高的鼻咽癌（如鳞癌I、II级或腺癌等） 放射性并发症(如放射性副鼻窦炎症、放射性溃疡、放射性骨髓炎等) 鼻咽癌放疗后颈部淋巴结复发 术前 术后 靶向治疗 鼻咽癌预后相关的基因： 表皮生长因子受体（EGFR）、HER2/neu、血管内皮生长因子（VEGF）以及c－KIT等。 研制成功并已经应用于临床： EGFR单克隆抗体，包括 西妥昔单抗 (爱必妥)和尼妥昔单抗 （泰欣生）。 靶向治疗爱必妥副反应——皮疹 腮腺急性反应 口腔、口咽粘膜炎 鼻腔粘膜炎 放射性皮炎 外耳道湿性皮炎 放射性中耳炎 全身放疗反应 放疗反应 张口困难 放射性