颅脑手术的麻醉__培训课件.pptVIP

麻醉前评估和准备 术前评估与准备 颅内压（ICP）急剧增高与脑疝危象，需采取紧急脱水治疗，以缓解颅内高压和脑水肿。 对呼吸困难严重缺氧者，尽快建立有效通气。 低血压和心率增快者，应查明原因。闭合性颅脑外伤或脑瘤病人，一般极少出现低血压和快心率，一旦出现提示并存有其它合并症，如肝脾破裂、骨折等，应及时输液、补充血容量、纠正休克后方可手术，必要时对颅脑和其它损伤部位同时手术止血。 术前评估与准备 长期颅内高压、频繁呕吐、不能进食、有脱水及电解质紊乱者，术前应尽量纠正，同时采取降颅压、高营养及纠正电解质紊乱，待衰竭状态改善再开颅手术。 脑损伤、高血压脑出血等病人常因血小板释放活性物质促成并发脑血管痉挛，其危害程度取决于脑缺血累及的范围，应予及时纠正，否则易导致不可逆性全脑缺血损伤，严重者致残、昏迷甚至死亡。 对癫痫状态应在术前使用抗癫痫药和镇静药以制止癫痫发作。　　 术前评估与准备 神经外科手术病人使用术前药应慎重，特别是已有颅内压增高的病人对中枢神经抑制药往往特别敏感，因此一般不必使用。 麻醉药和麻醉方法 麻醉药物选择 　原则： ①诱导快，半衰期短；②镇静镇痛强，术中无知晓；③不增加颅内压和脑代谢；④不影响脑血流及其对CO2的反应；⑤不影响血脑屏障功能，无神经毒性；⑥临床剂量对呼吸抑制轻；⑦停药后苏醒迅速，无兴奋及术后精神症状；⑧无残余药物作用。 麻醉药物选择---异丙酚 按2 mg/kg静脉注射，可使脑血流、脑代谢、颅内压降低，脑血管阻力增加；随着剂量加大，可明显降低动脉血压，因此对颅内高压病人要特别注意，避免影响颅内灌注压。 麻醉药物选择---依托咪酯 依托咪酯具有脑保护作用，特别适用于心功能不全的神经外科手术病人。麻醉诱导剂量为0.15～0.3 mg/kg，因可能抑制肾上腺皮质功能，故不宜连续静脉输注。 麻醉药物选择---七氟烷 吸入0.5～1MAC时，CBF增加，ICP增高，而脑代谢降低，脑血流自动调节功能受损。吸入4～5%高浓度时EEG呈现兴奋状态。但其诱导和苏醒均快，仍不失为神经外科手术较好的吸入全麻药。 麻醉药物选择---琥珀胆碱 琥珀胆碱配合全麻药施行快速诱导气管插管简捷有效，但在严重创伤、大面积软组织损伤、眼球穿透伤、青光眼、高钾血症、颅内压增高、骨骼肌张力过高综合征、神经-肌肉疾病、下运动神经元疾病、瘫痪及恶性高热家族史等患者应用琥珀胆碱，可能引起高血钾反应 。 麻醉方法选择 局麻 全麻 1.吸入全麻 2.静脉全麻 3.静吸复合全麻 低温麻醉 控制性降压 麻醉诱导和维持 全麻诱导力求快捷平稳，防止高碳酸血症和低氧血症，中度过度通气有利于降低ICP。 常用异丙酚或依托咪酯复合芬太尼诱导，肌松用非去极化肌松药。 将气管插管引起的心血管反应降低到最低程度。 麻醉期间避免发生兴奋和躁动，多以复合麻醉维持。 术中输液原则 限制输液速度，但不应引起严重低血容量或循环不稳定； 不输含糖液，必要时输入胶体液以维持适当胶体渗透压； 失血量少者可不必输全血，维持HCT为30%－35%； 监测血糖浓度，保持在100-150mg/100ml为宜； 纠正电解质紊乱。 围手术期监测 围手术期监测 1、无创或有创血压监测； 2、心电图持续监测心率、心律、心肌有无缺血； 3、脉搏氧饱和度判断肺换气功能及氧合； 4、呼末二氧化碳分压指导过度通气； 5、体温监测是否有高热； 围手术期监测 6、尿量判断循环状态； 7、中心静脉压指导补充血容量； 8、动脉血气判断酸验失衡； 9、脑电图监测术中癫痫诱发； 10、诱发电压监测脑干视觉、听觉和外周神经通路的功能完整性； 围手术期监测 11、经颅多普勒可监测脑血流；心前区多普勒可监测空气栓塞； 12、脑氧饱和度监测可反映脑氧供需平衡； 13、颅内压监测可准确测得颅内压值。 几种常见颅脑手术的麻醉处理 严重脑外伤手术麻醉 颅脑损伤病人的特点: 1．病人处于昏迷状态； 2．难以询问病史及受伤经过； 3．多为饱食后受伤，易产生反流误吸； 4．意识不清可致舌后坠阻塞呼吸道引起二氧化碳蓄积； 5．外伤累及丘脑下部、脑干及边缘系统，引起呼吸、循环、胃肠道功能紊乱及体温变化。 严重脑外伤手术麻醉 麻醉注意事项： 昏迷者应立即气管内插管，以纠正高碳酸血症，有利于改善颅内高压和继发性脑损伤； 气管内插管时应避免误吸，合并颈椎骨折者应注意固定头部； 应保证脑灌注压，降低ICP和治疗脑水肿； 术前有昏迷史或误吸者，术后应保留气管导管行呼吸支持治疗。 后颅凹手术 病情特点： 小脑、脑干和低位颅神经位于后颅窝，该部位的病变对神经功能的影响显著,手术也很困难,常取坐位手术。 颅压升高，严重者可因血压，PaCO2 升高和其他因素的影响而形成脑疝。 术前可因神志不清及保护性反射