护理文件的书写与规范幻灯片.pptVIP

对意识程度的描述分别用清醒、嗜睡、朦胧、浅昏迷、深昏迷。特别是对有意识障碍的病人描述避免用“意识不清”。 对伤（术）后有语言障碍的描述也要具体，要用失语的性质来描述，如感觉性、运动性、混合性、命名性失语等，避免用“言语不利”一词来泛指。 ? 肢体活动程度的检查与描述 术后指导病人饮食、活动要具体。少量、多餐每天4~5 次，活动要在床上以不引起脉博加快为好. 输尿管结石要描述出疼痛的性质，输尿管结石多是结石嵌顿后疼痛，往往是剧烈性的疼痛，而且是持续性的疼痛，碎石后给病人取半卧位，嘱病人多饮水以利于结石的排除。 子宫肌瘤行子宫全切除术，护士在记录腹部切口情况时，易忽略阴道残端渗血、渗液的观察记录。 子宫肌瘤有阴道出血时，易记录为“阴道出血不多”，应准确记录阴道出血量、性质、颜色。 病情描述不连贯，如患者主诉腹痛、腹胀、阴道出血等情况，后面应有观察其变化的记录。 关于给氧大多只写“氧气吸入”，应写出具体流量。 患儿四肢肌张力问题有时描述不够准确，如：“四肢肌张力不高”，应具体写出是“稍低”、“低”还是“正常”。 呕吐一次”描述较笼统，要写出呕吐的量、性质。 主观描述多，如：“呼吸急促”