公路水运工程工试验室备案登记表.docVIP

公路水运工程工地试验室备案 登 记 表 工地试验室： （只盖章） 备案日期： 年 月 日 填 表 须 知 。 项目业主单位 联系人 （信用评价人） 电话 工地试验室设立单位 （全称） 联系人 （监管负责人） 电话 母体检测机构情况 母体检测机构及 法人机构名称 等级及编号 计量认证编号 法人代表 联系方式 （都填手机） 行政负责人 联系方式 技术负责人 联系方式 质量负责人 联系方式 工地试验室情况 工地试验室 详细地址 电话 传真 邮编 E-mail 持证试验检测 人员总数 试验检测 工程师人数 试验检测用房 分室及面积（m2） （分室名称和面积，如水泥室：25㎡；标养室30㎡；等） 工地试验室设立单位 承担的主要工程内容 （承担工程内容概述、合同金额、工程量等，以反映申请备案的参数是否满足需要） 授权范围外需检测的 项目和参数说明 （项目、参数，承担检测的机构及其资质，有委托合同的附在“七、有关资料”  二、工地试验室试验检测业务范围表 第 页 共 页 检测项目 试验检测参数 采用的试验检测方法和标准（名称/编号） 所用主要仪器设备名称 设备编号 主要操作人员 备注 （项目名称1） 1.（和机构证书一致） （和机构证书一致） （需授权） 2. 3. （项目名称2） 1. 2. 3. 4. 注：。 姓名 性别 出生日期 照 片 学历专业 职称 手机 试验检测师证书编号 工作单位及职务 本 人 主 要 试 验 检 测 工 作 经 历 和 业 绩 （ 年 月至 年 月，工程项目或单位名称，岗位职务，必须本人填写） 诚 信 声 明 本人郑重声明： 在本工地试验室授权有效期内，我将积极履行授权负责人职责，遵守试验检测工作管理规定，严格执行有关工程质量和试验检测的标准、规范、规程，坚决拒绝妨碍试验检测活动独立性、公正性的外部干扰和影响，保证试验检测数据真实、准确、可靠。 签名：  四、工地试验室在岗人员一览表 序号 姓名 性别 出生年月 学历和专业 职称 检测人员 证书编号 近三年在何项目任何职 （年 月至 年 月，项目名称，岗位职务） （以上人员亲笔签名） 五、工地试验室试验检测仪器设备一览表 设备 编号 设备名称 型号规格 生产厂家 购置 日期 单价 （元） 量程或规格 准确度 检定/校准 周期 检定/校准单位 最近检定/校准日期 保管人 备注 （工地试验室设备的保管责任人）  六、备案意见 母体检测 机构意见 （示例：我机构已完成该工地试验室的设立并确定监管负责人***，经审查，下列问题已进行整改，符合备案登记要求，请予以审核。我机构将对该工地试验室工作严格监管，实事求是进行信用评价自评工作。 1.（问题描述，整改结果） 2. … 此栏如填写不下，可在“七、相关资料”中单独出具审查意见。 审查人：（签名） （机构公章） 　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日 项目建设 单位意见 （示例：我单位已（会同监理单位）对该工地试验室进行核查，其人员、设备及检测能力等符合合同文件要求，并对下列问题督促整改，请予备案登记。我单位将对该工地试验室进行定期检查，并按照《公路水运工程试