护理病历汇报.ppt

病人一般资料 床号：12床 姓名：巩儒宾 性别 ：男 年龄 ：79 管床医师：范焕英 责任护士：张丹 入院时间：2016.08.01 15：52 入院诊断：冠心病 内科一级护理 低脂低钠饮食 低流量持续吸氧 预防跌倒坠床 主因： 间断胸闷、心悸3年，加重1个月 现病史 于入院前3年，患者无明显诱因出现胸闷、心悸，位于心前区，伴憋气、大汗，无胸痛及放射痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻、黑便，无咳嗽、咯痰，无发热、寒战，无头晕、头痛，无昏迷及意识不清，经休息无缓解，就诊于我院，诊断冠心病 急性心梗，给予冠脉支架植入治疗，口服抗血小板、稳定斑块药物治疗后好转出院，此后上述症状间断发作，多于情绪激动及快步行走时发作，休息后好转；于1个月前患者无明显诱因出现胸闷、心悸，发作较前频繁，性质同前，无胸痛、大汗，多于活动时发作，经休息或含服消心疼5mg2-3分钟可缓解，为求进一步诊治而入院。 既往史 既往高血压病史3年，最高血压200/100mmHg，口服硝苯地平控释片30mg日1次治疗，平素血压控制在130/80mmHg；否认肝炎、结核、疟疾病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不祥。 护理措施 药物给予阿司匹林片抗血小板、阿托伐他汀钙片稳定斑块、川芎嗪改善循环、硝苯地平控释片调整血压、低分子肝素钠抗凝、硝酸异山梨酯扩冠及对症支持治疗 了解病人主诉，及时通知医生采取相应措施 定时测量生命体征，观察病情变化 嘱患者多吃蔬菜、水果，保持大便畅通 劳逸结合，保证足够睡眠 嘱患者随身携带必备的急救药品，如速效救心丸、硝酸甘油等 患者于08.02 8：53分改为二级护理 患者间断心悸、胸闷，建议进一步行冠脉造影术了解冠脉病情，向患者及家属交代病情，家属表示理解，同意行冠脉造影术，积极完善术前准备，于08.02上午12：40分在医师陪同下前往导管室行冠脉造影术，13：30分术毕回房，查穿刺处敷料包扎完好，桡动脉搏动良好。嘱其术肢制动6小时，多饮水，利于造影剂排出。 病情变化 术后第1天医师查房，患者神清、精神可，诉心悸、胸闷，饮食、睡眠可二便正常。手术穿刺部位无出血、渗出，愈合良好。冠脉造影术示：左主干+三支病变，冠脉病变较重，给予加用氯吡格雷50mg日1次抗血小板治疗 术后第2天医师查房，患者间断心悸、胸闷发作，无胸痛、憋气，饮食、睡眠可，二便正常。律不齐，行24小时动态心电图示：窦性心律 频发室性早搏3422个 ST-T无动态改变。给予参松养心胶囊1.2g日3次治疗。 病情变化 08.08医师查房，患者神清、精神可，活动后诉头晕，无头痛、肢体麻木，无心悸、胸闷，饮食、睡眠可，二便正常。给予查脑CT示：双侧基底节、侧脑室旁腔隙性梗塞，老年性脑改变，补充诊断：腔隙性脑梗塞。给予抗血小板、稳定斑块、改善循环及对症支持治疗。 护理病历汇报 心内科一区 王健 T：36.3 P：62 R：18 BP：119/56mmHg 患者神志清楚，言语流利，查体合作。双肺呼吸音粗，无干湿性啰音，心尖搏动正常，心浊音界正常，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，腹部柔软，无压痛、反跳痛，肝脾脏未触及，肾脏无叩击痛，肠鸣音正常，双下肢指凹性水肿。跌倒与坠床评分0分，压疮评分23分，自理能力100分。 体格检查 个人史 生于巨鹿县城，久居本地，无疫区、疫情接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触式，无吸毒史，无吸烟、饮酒史。 婚育史：已婚，配偶体健，育1子2女，均体健。 家族史：否认家族性心、脑血管疾病、糖尿病、高血压、传染性及遗传性病史、肿瘤病史。 个人资料 心电图示：窦性心律 ST-T异常。 胸片示：双肺纹理增重。 彩超示：主动脉钙化，二、三尖瓣轻度反流，左室舒张功能减低，双下肢深静脉未见明显异常。 化验结果示：血常规、基本生化、血凝、BNP、尿常规、便常规未见明显异常。 辅助检查 病情变化 患者神清、精神可，活动后无心悸、胸闷，饮食、睡眠可，二便正常，准其出院，于2016.08.10 14：57办理出院手续。 嘱其出院后注意休息，避免劳累及情绪波动，适当锻炼，以散步为主；清淡、低脂低钠饮食，少食多餐；口服药遵医嘱服用；如有胸闷、憋气、胸痛等不适，应立即舍下含服硝酸甘油片0.5mg，10分钟症状不缓解应及时就诊；定期复查。 出院指导 出院随访 患者出院后神清、精神可，饮食、二便正常，活动后无胸闷、心悸症状，口服药按时服用，复查心电图未见明显异常。 * * 患者神清，自主睁眼，言语正确，右侧肢体遵嘱动作，左侧肢体偏瘫，肌张力大致正常。