护士证遗失补证表.docVIP

广东省护士遗失补证 申请审核材料 姓 名： . 证书编号： . 行政区域： . 材料编号： . 广东省卫生计生委监制 填表说明 1.个人填写《护士执业证书遗失补发申请表》，医疗机构及注册机关意见。 2.身份证复印件（复印件必须有“与原件相符”字样以及医疗机构、卫生局盖章） 3.刊登报纸原件，报纸原件必须是一整页，可比看得出报纸的名称及版面。 4.身份证照格式的照片两张。 广东省执业证书遗失补发申请材料 姓 名 执业证书编号 工作单位 联系电话 提交材料一览表 单位审验 卫生局审验 1.广东省护士遗失补证申请表 2．本人遗失申请 3.身份证复印件 4.刊登报纸原件（羊城晚报或广州日报） 5.医机许可证复印件 审验人员签名 （ 单位） （卫生局） 广东省护士执业证书遗失补发申请表 姓名 性别 年龄 贴照片处 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 工作单位名称： 邮政编码： 联系电话： 执业证书编号： 注册机关： 注册有效期： 申请补发理由： 签名： 年 月 日 执业机构意见： （盖章） 签名： 年 月 日 注册机关意见： （盖章） 签名： 年 月 日 本人申请 身份证复印件 贴照片处 报 纸 原 件 （报纸原件必须是一整页，可以看得出报纸的名称及版面。） 医疗机构副本复印件